или исследования были низкого качества. Примером является милдронат, или мельдоний, зарегистрированный в 1970‐х годах в СССР и до сих пор применяемый только в странах бывшего Советского Союза, в том числе в странах Прибалтики [5]. Экспериментальная эффективность милдроната изучалась в нескольких РКИ, но исследования либо были низкого качества, либо включали лишь мягкие конечные точки [6, 7].

Есть и такие препараты, неэффективность которых доказана, однако они все равно по разным причинам встречаются в назначениях врачей. Например, неэффективность препарата «Кавинтон» (винпоцетин / винкамин / оксибрал / алкалоиды малого барвинка Vinca minor) доказана для пациентов с деменцией, но продолжает назначаться [8].

Возвращаясь к мысли, что факт – это непосредственный результат исследования, а не его интерпретация, хочется остановиться на еще одной уловке сторонников лекарств с недоказанной эффективностью – цитировании результатов вторичных конечных точек. Часто в одном исследовании изучают сразу несколько исходов, или конечных точек. В таком случае их разделяют на первичные и вторичные.

• Первичная точка, как правило, главный результат исследования, наиболее надежный и клинически значимый параметр.

• Вторичные точки при этом позволяют лучше понять механизм действия лекарственного средства или пищевой добавки, помогают объяснить полученные результаты для первичных точек и дают материал для последующих обсуждений.

Например, в исследовании эффективности диет с различным содержанием омега‐3 и омега‐6 жирных кислот, о котором мы говорили ранее в этой главе, первичной точкой был показатель опросника по влиянию мигрени HIT‐6, а вторичными – частота и интенсивность мигрени.

Статистическая мощность, то есть вероятность, с которой исследование дает правдивый результат, и размер выборки рассчитываются только для первичных точек. Поэтому вторичные менее надежны и не могут интерпретироваться в отдельности от первичных. И даже если они показывают положительный результат, его нельзя считать значимым, вне зависимости от того, если первичные точки дали положительный или негативный результат. В следующей главе я приведу один пример, когда метаанализ исследований эффективности рыбьего жира, основанный на вторичных точках, привел к ошибочным выводам.

3.5 Почему препараты без доказанной эффективности на практике эффективны?

«А моим пациентам помогает» – такова была реакция многих психотерапевтов, когда Ирвинг Керш заявил, что специфический эффект лечения антидепрессантами составляет всего 25 %. На практике врачи видели, что пациентам становится лучше после их приема. Одним объяснением была тяжесть депрессии, как упоминалось ранее, то есть эффективность выше для пациентов с тяжелой депрессией. Однако психотерапевты видели эффект и при более легких формах. К тому же это был не первый случай, когда эффективность лечения в РКИ уступала результатам, наблюдаемым в клинической практике, например при акупунктуре.

Обоснованность подобного лечения всегда вызывает спор. Одни врачи говорят, что если препарат не превосходит плацебо, то, согласно принципам доказательной медицины, эффективность его не доказана и применение не обосновано. Другие утверждают: пусть эффективность лечения не доказана, они будут его применять, поскольку своими глазами видят, что их пациентам становится лучше, и вообще они любят этот препарат.

Кто же прав?

В какой-то степени правы обе стороны. В научной литературе это называется «парадокс эффективности», когда эффективность лечения в научных исследованиях и реальная (что видят врачи на практике) различаются.

Официально эффективность лечения – это разница результатов между лечением и плацебо, или, другими словами, это специфический эффект лечения, полученный в РКИ. Однако в практике мы не можем отделить специфический эффект лечения от эффекта плацебо или эффекта контекста. То, что мы видим и видят врачи, – это общий лечебный эффект, и мы, естественно, думаем, что улучшение наступает из-за приема лекарства. Антидепрессанты как раз являются примером лечения с высоким общим лечебным эффектом, но низким специфическим эффектом. Так же как и акупунктуры при остеоартрозе коленных суставов. Однако при отсутствии эффективного лечения иногда оправдано назначение лечения с маленьким специфическим эффектом, но высоким общим лечебным эффектом.

Конечно, есть ситуации, когда и лечение с недоказанной эффективностью оправдано. Например, когда нет известного лекарства от смертельного или серьезного заболевания. Тогда попытка сделать хоть что-то, пока ученые собирают доказательства, а работники Минздрава готовят новые протоколы диагностики и лечения, – разумный подход при условии, что пациент информирован и дает согласие.

Мы еще вернемся к вопросу целесообразности использования альтернативной медицины.

Итоги седьмой главы

Давайте еще раз ответим на вопрос: «Каким должно быть исследование эффективности лечения, чтобы мы поверили его результатам?»

Эталоном оценки эффективности служит двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.

Во-первых, эксперимент (клиническое испытание) имеет преимущества перед наблюдательными или обсервационными исследованиями и позволяет уменьшить влияние эффекта самоотбора. Например, люди, которые регулярно и с удовольствием пьют минеральную воду, могут отличаться от тех, кто минеральной воды не может себе позволить.

Во-вторых, клиническое испытание должно быть сравнительным, или контролируемым, – сравнивать две и более группы, при этом экспериментальная и контрольная должны быть идентичны за исключением изучаемого вмешательства. Но сравнивать не «до – после», а тех, кто пил воду, с теми, кто нет. Сравнение групп помогает избежать ошибок, связанных с регрессией к среднему и эффектом контекста.

В-третьих, важно, чтобы исследование было рандомизированным, то есть участники распределялись по группам случайным образом. В каждом исследовании есть неизвестные факторы, которые становятся известными только годы спустя, тем более не все можно измерить. Однако рандомизация дает исследователям уверенность, что на результаты не влияют искажающие переменные и разница в результатах, полученная в конце эксперимента, – это эффект лечения, свободный от предвзятости, связанной с разницей характеристик между группами.

В-четвертых, желательно, чтобы исследование было двойным слепым, то есть ни врач, ни пациент не знали, в какой группе он находится.

Также при интерпретации результатов клинических испытаний следует обращать внимание на критерии отбора участников и протокол лечения, чтобы понять, насколько эти результаты применимы к людям, не участвующим в исследовании. Не менее важный фактор – что именно изучалось. Если нас интересует, как лечение минеральной водой помогает с симптомами диспепсии, например тошнотой, тяжестью в животе, нарушениями стула и т. д., то именно эти симптомы должны изучаться и измеряться в исследовании. А если исследование говорит о том, что лечение минеральной водой уменьшает уровень билирубина в крови на 5 %, улучшает кислотность крови и содержание каких-то там минералов, по сути, нам, пациентам и практикующим врачам, это ни о чем не говорит.

Всю информацию можно найти, изучив раздел «Методы» научной статьи. Когда вы четко представляете, какой тип исследования применен, сколько пациентов участвовало в исследовании, как отбирали пациентов, какова длительность наблюдения и какие использовались показатели исхода, можно читать «Результаты». Первое, что нас интересует, – результаты в цифровом выражении и была ли разница между группами статистически значимой. И второе