сфинктер является барьером между кислым содержимым желудка и преимущественно щелочной средой пищевода. Среднее время прохождения пищевого комка по пищеводу к желудку составляет 8–9 секунд (для жидкости — 2–3 секунды). При приближении пищевого комка нижний пищеводный сфинктер расслабляется, чтобы пища беспрепятственно могла попасть в желудок.

Мы разобрали нормальный процесс глотания, теперь же поговорим о его нарушениях.

Дисфагия

Под термином «дисфагия» в медицине понимается расстройство акта глотания, проявляющееся трудностями или невозможностью проглатывать пищу (как твердую, так и жидкую), дискомфортом, болью при прохождении пищевого комка по пищеводу. В особо тяжелых случаях человек даже теряет способность нормально сглатывать слюну и воду. Дисфагия — это симптом, а не самостоятельная болезнь, поэтому лечение дисфагии направлено на выявление причины, вызвавшей нарушение глотания.

Различают два вида дисфагии: ротоглоточную (нарушения глотания в районе ротоглотки) и пищеводную (нарушения прохождения пищи в области пищевода).

Причины ротоглоточной дисфагии

• Так как за четкий и слаженный механизм глотания ответственна нервная система, то и ротоглоточная дисфагия в первую очередь возникает вследствие неврологических нарушений. За иннервацию глотки отвечают особые структуры в стволе головного мозга, поэтому наиболее тяжелые проявления дисфагии возникают при повреждении этой области. Нарушения процесса глотания при поражении ствола мозга могут включать снижение контроля со стороны языка за пищевым комком, потерю координированного проталкивания пищи, плохое очищение глотки и попадание пищи в дыхательные пути.

• У людей старшего возраста причинами развития ротоглоточной дисфагии могут быть неврологические заболевания со стороны ЦНС, деменция, болезнь Паркинсона и инсульт.

• Мышечные заболевания, например мышечная дистрофия, также являются потенциальной причиной нарушения глотания. При этом человеку приходится есть крайне медленно и переходить на питание измельченной пищей, которая легче удерживается слабыми глотательными мышцами. Снижение растяжимости мышц (миозит, фиброз) тоже способно привести к проявлениям дисфагии.

• Ксеростомия (о ней мы говорили в 6-й главе).

• Патологии щитовидной железы, лимфатических узлов.

• Опухоли и кисты диафрагмы, увеличение размеров селезенки и печени.

• Неправильное расположение зубов, язвы полости рта.

• Побочные действия лекарственных средств. Рассматривается возможная связь длительного применения лекарств с развитием дисфагии. Так, опиаты (кодеин, фентанил, морфин, пропоксифен и др.) угнетают ЦНС, ухудшают контроль за координированной работой мышц, участвующих в акте глотания, а глюкокортикостероиды (дексаметазон, преднизолон, преднизон) способны приводить к мышечной атрофии.

Причины пищеводной дисфагии

• Нейромышечные заболевания, поражающие гладкую мускулатуру пищевода, ее иннервацию, нарушающие перистальтику и/или работу нижнего пищеводного сфинктера: ахалазия, эзофагоспазм (диффузный спазм пищевода), склеродермия, дерматомиозит.

АХАЛАЗИЯ — расстройство моторики пищевода неизвестной этиологии, при котором нарушается процесс расслабления нижнего пищеводного сфинктера. На начальных стадиях заболевания происходит задержка пищи в средних и нижних отделах пищевода. Нарушение прохождения пищи прогрессирует медленно, что может привести к несвоевременному обращению за медицинской помощью.

При ЭЗОФАГОСПАЗМЕ (диффузный спазм пищевода) на каком-либо из участков пищевода происходит нарушение нервной регуляции, и мускулатура находится в спазмированном состоянии, что затрудняет прохождение пищи и вызывает болезненные ощущения.

Диффузный спазм пищевода (эзофагоспазм)

СКЛЕРОДЕРМИЯ является аутоиммунным заболеванием соединительной ткани, при котором поражается как кожа, так и внутренние органы (системная склеродермия). Проявляется склеродермия уплотнением кожи, фиброзом сердца, легких, почек. Из органов ЖКТ развитию заболевания более всего подвержен пищевод. Часть его мышечной ткани замещается фиброзной. Фиброзная ткань не способна сокращаться, следовательно, пищевод не может совершать полноценные перистальтические движения для продвижения пищевого комка.

ДЕРМАТОМИОЗИТ — редкое воспалительное заболевание, поражающее поперечно-полосатую мускулатуру и кожу, причины возникновения которого до сих пор неясны. Проявляется покраснением, высыпаниями, отеком, шелушением кожи, слабостью мышц. Прогрессирование заболевания приводит к поражению дыхательной и глотательной мускулатуры. При поражении мышц глотки изменяется тембр голоса, появляется гнусавость, першение, наблюдается дисфагия.

• Поражения слизистой оболочки пищевода, которые приводят к сужению просвета вследствие воспаления, фиброза или роста опухоли. Они могут быть вызваны ГЭРБ (агрессивное воздействие соляной кислоты и желчи на стенки пищевода), инфекционным эзофагитом (поражение пищевода грибками, бактериями, вирусами), лекарственным эзофагитом (токсическое воздействие медикаментов и их влияние на ЦНС).

• Болезни средостения[14]: злокачественные новообразования (рак легкого, лимфома), инфекции (туберкулез, гистоплазмоз), сердечно-сосудистые патологии.

Одинофагия

Одинофагия — это боль при глотании. Она характерна для заболеваний пищевода и может варьироваться от тупой боли за грудиной до выраженной колющей боли, отдающей в спину, настолько сильной, что пациент не может проглатывать не только пищу, но и слюну.

Чаще всего одинофагия связана с воспалительным процессом, поражающим слизистую оболочку пищевода или, в редких случаях, мышцы пищевода.

Что же может вызвать такой интенсивный воспалительный процесс?

• Проглатывание едких химических веществ: уксуса, моющих средств, растворителей и пр.

• Лучевое поражение.

• Инфекционный эзофагит (кандидоз, вирус герпеса, цитомегаловирус).

• ГЭРБ.

• В редких случаях — карцинома пищевода.

Таким образом, одинофагия — это значимый симптом, который может указывать на серьезное заболевание. При его возникновении следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью и пройти обследование.

Диагностика дисфагии

При возникновении жалоб на трудности глотания первая задача специалиста — определить, с нарушениями какой части верхних отделов ЖКТ — глотки или пищевода — связан симптом. Задержка пищи в горле обычно указывает на наличие расстройств в области ротоглотки, если же прохождение пищи затруднено в области грудной клетки, то связано оно с пищеводом. Задержка пищи на уровне яремной ямки может быть следствием нарушения функции как глотки, так и пищевода. Также важную роль в диагностике играет время, через которое возникает задержка пищевого комка: если от начала глотка до признаков дисфагии проходит более двух секунд, обычно это говорит о проблемах с пищеводом.

Нарушение глотания твердой пищи может указывать на механическое препятствие в глотке, жидкой пищи или жидкой и твердой одновременно — в пищеводе.

Глава 10

Отрыжка, срыгивание пищей, тошнота

Глава, в которой вы узнаете, что отрыжка есть у всех, даже у принцесс, и хорошие манеры тут ни при чем

ОТРЫЖКА — это непроизвольное или произвольное выделение газов из пищевода или желудка через рот в результате сокращения диафрагмы. Обычно отрыжка возникает во время или после еды.

Физиологическая (желудочная) отрыжка — это естественный, рефлекторный процесс, свойственный организму человека. Физиологическая отрыжка может возникать около 25–30 раз в день. Дело в том, что во время приема пищи мы заглатываем небольшое количество воздуха. Кроме того, отрыжка излишков воздуха необходима для регуляции внутрижелудочного давления.

Объем проглатываемого воздуха может увеличиться при быстром, торопливом приеме пищи, употреблении газированных напитков, бобовых и капусты, жевательной резинки, курении, ношении неустойчивых зубных протезов, а также если человек