Гастроэнтеролог собирает все данные о пациенте (анамнез), анализирует, выдвигает гипотезы и направляет на обследование. Из инструментальных методов в помощь приходит ЭГДС, которая покажет, есть ли изменения слизистой оболочки пищевода, и суточная рН-импедансометрия пищевода, способная выявить, в какое время, как часто желудочное содержимое забрасывается в пищевод и имеются ли нарушения двигательной активности пищевода.

Глава 12

Чувство тяжести в желудке

Глава, в которой вы узнаете, что из себя на самом деле представляет желудок

Шок-контент: желудок подвижен. Это не просто мешкообразное вместилище еды, это подвижный орган, который перемешивает пищу с желудочным соком и перетирает ее в однородную кашицу (химус).

Двигательная активность, или моторика желудка осуществляется с помощью трех слоев гладких мышц, из которых состоят его стенки.

Три слоя гладких мышц желудка

Как работает желудок?

Нервно-мышечная основа нормального процесса опорожнения желудка сложна и заключается в скоординированной работе ЦНС, периферической нервной системы, ЭНС, клеток — водителей ритма и гладкой мускулатуры желудка.

При приеме пищи желудок расслабляется (адаптивная пищевая релаксация), что позволяет ему увеличить объем и вмещать значительное ее количество (до 3 л) без существенного изменения внутрижелудочного давления.

Смешивание пищи с желудочным соком происходит послойно и размеренно. Процесс переваривания и пропитывания соком осуществляется там, где пища контактирует со слизистой оболочкой желудка. В центральной части содержимого расщепление пищи все еще протекает под действием ферментов слюны (соляная кислота туда пока не добралась).

Сокращения мышц начинаются спустя 5–30 минут после приема пищи. Частично переваренные слои, прилегающие к стенкам желудка, постепенно смещаются вниз. При сокращении гладкой мускулатуры продолжается перемешивание пищи с желудочным соком, а также ее измельчение, которые заканчиваются образованием однородного химуса.

Порционная эвакуация химуса из желудка в двенадцатиперстную кишку происходит при сокращении антрального отдела желудка и расслаблении пилорического сфинктера. Следующая порция химуса поступает в двенадцатиперстную кишку после того, как предыдущая порция подвергнется необходимой переработке. Частота сокращений антрального отдела желудка определяется водителями ритма — нервными клетками (интерстициальные клетки Кахаля), располагающимися в теле желудка и генерирующими электрические импульсы.

На скорость эвакуации химуса из желудка в двенадцатиперстную кишку влияют физико-химические свойства пищи (состав, объем, консистенция, температура, pH). Быстрее всего покидает желудок пища, содержащая углеводы, затем — белковая, в то время как жирная пища задерживается в желудке на более длительное время (до 8–10 ч).

Почему возникает чувство тяжести?

Чувство тяжести в желудке возникает из-за замедленной эвакуации пищи из желудка. Причины этого состояния могут крыться как в пищевом поведении человека, так и в нарушениях нервной регуляции, патологиях гладкой мускулатуры желудка.

Гастропарез и функциональная диспепсия являются двумя наиболее распространенными расстройствами двигательной функции желудка. Патофизиология этих расстройств включает аномальную перистальтику желудка, висцеральную гиперчувствительность, воспаление слизистой оболочки и различные клеточные изменения.

Помимо задержки опорожнения желудка, нарушения его моторики при диспепсии и гастропарезе включают следующее:

• нарушение аккомодации желудка после еды;

• гиперчувствительность к растяжению желудка;

• изменение чувствительности двенадцатиперстной кишки к липидам или кислотам;

• аномальную перистальтику кишечника;

• дисфункцию центральной нервной системы.

Функциональная диспепсия

Данное расстройство обычно сопровождается болью, чувством жжения в эпигастральной области, быстрым насыщением, ощущением переполненного желудка после приема пищи.

Факторы, влияющие на развитие функциональной диспепсии, изучены недостаточно. Механизм развития функциональной диспепсии в настоящее время связывают с сочетанием расстройств перистальтики верхних отделов ЖКТ, нарушением секреции соляной кислоты, висцеральной гиперчувствительностью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Гастропарез

Гастропарез представляет собой синдром, характеризующийся задержкой опорожнения желудка и снижением его мышечной активности. Гастропарез может быть результатом первичной или вторичной дисфункции мускулатуры желудка.

Первичное повреждение встречается редко, и его причинами являются аутоиммунные заболевания: склеродермия, полимиозит[15], дерматомиозит, амилоидоз[16].

К вторичным причинам относится сахарный диабет 1-го и 2-го типов, цитомегаловирусная инфекция, кишечные инфекции, острая кишечная псевдообструкция, которая может возникать на фоне инфаркта миокарда, острого панкреатита, почечной колики, а также нервная анорексия, неврологические заболевания.

После хирургических операций на желудке и двенадцатиперстной кишке двигательная активность этих органов также может снижаться.

К симптомам гастропареза относятся: чувство быстрого насыщения и переполнения желудка после еды, вздутие живота, отрыжка, икота, тошнота, рвота, потеря аппетита и веса.

Какие факторы влияют на скорость опорожнения желудка?

Опорожнение желудка зависит от целого ряда факторов: от свойств съеденной пищи до патологических изменений в нейромышечных структурах.

К нервно-мышечным расстройствам, обусловливающим замедленное продвижение содержимого желудка, можно отнести сбои в регуляции желудочного ритма, изменения в аккомодации дна[17], антральную гипомоторику и пилороспазм (сильное спастическое сокращение мышц в пилорической части желудка).

К факторам, связанным с самой пищей, причисляют повышенную кислотность, большое содержание жира и неперевариваемых пищевых волокон. Если в продуктах содержится много жира, то желудочная липаза помогает расщеплять триглицериды на жирные кислоты, моно- и диглицериды, которые затем поступают в двенадцатиперстную кишку. Жирные кислоты стимулируют выброс гормона холецистокинина, который способствует расслаблению дна желудка, уменьшает интенсивность сокращений антрального отдела желудка и повышает тонус привратника, что в конечном счете замедляет опорожнение желудка. Неперевариваемые пищевые волокна тормозят опорожнение желудка от содержимого за счет своих размеров. Гипергликемия замедляет сокращения антрального отдела желудка и провоцирует нарушение ритма желудка, что также мешает нормальному продвижению пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Глава 13

50 оттенков абдоминальной боли

Глава, в которой вы узнаете, что общего у человека и автомобиля

Можно выделить четыре основных типа боли в животе по механизму их возникновения: висцеральную, соматическую, иррадирующую и психогенную.

ВИСЦЕРАЛЬНАЯ БОЛЬ возникает в пораженном каким-либо патологическим процессом органе. При изменении положения тела эта боль не меняет свой характер. Висцеральная боль с того места, где она рождается, проецируется на нервные структуры, которые иннервируют внутренние органы. Так как органы имеют иннервацию из нескольких сегментов, то, распространяясь по ним, боль как будто расплывается и не имеет четкой локализации. При этом по характеру боль может быть тупой, ноющей, «грызущей», спастической.

Появление висцеральной боли связано с активацией ноцирецепторов, расположенных в стенках полых органов или капсуле паренхиматозных органов, вследствие растяжения, нарушения кровообращения, повышения давления, обусловленных функциональными или органическими заболеваниями.

СОМАТИЧЕСКАЯ, ИЛИ ПАРИЕТАЛЬНАЯ БОЛЬ возникает при раздражении цереброспинальных рецепторов брюшины[18], выстилающей брюшную полость, или корня брызжейки, которое вызывается распространением воспалительного