время сна; можно уменьшить высоту кресла или подставить под ноги скамеечку и создать тем самым комфортные условия для стоп; в качестве крайней меры можно не рекомендовать пациентке ходить в обуви на высоких каблуках. Скользящую подошву обуви необходимо подклеить полуподошвой из тонкой резины. Во время отдыха под голени и стопы нужно подставлять скамеечку. Лицам, страдающим миофасциальными триггерными точками в камбаловидной мышце и неравенством длины нижних конечностей, не следует ходить по песку или по наклонной поверхности дороги. Больных обучают, под каким углом желательно наклонять туловище и как ставить стопы при подъеме и спуске по лестнице и как они должны поднимать вещи с пола, чтобы не вызвать перерастяжения мышц, особенно камбаловидной и чрезмерно не наклоняться вперед. После обкалывания миофасциальных триггерных точек и проведения охлаждения и растягивания мышц каждого больного следует проинструктировать, какие упражнения по программе самостоятельного растягивания мышц на фоне ритмического дыхания с последующим расслаблением он должен выполнять дома. Физические упражнения, направленные на улучшение функции камбаловидной мышцы, очень эффективны в целях профилактики рецидива миофасциальных триггерных точек.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

Камбаловидная мышца (рис. 22.1 и 22.2)

Рис. 22.1. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет) из триггерных точек (X) в правой камбаловидной мышце (светло-красный цвет). Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, эту боль ощущает почти каждый пациент, у которого имеются активные ТТ. Красными точками отмечена разлитая болевая зона. Наиболее дистальная триггерная точка ТТ1 вызывает боль и болезненность при надавливании в пятке. Наиболее проксимальная триггерная точка. Т2, служит причиной боли в икрах (но не с ночными судорогами икроножных мышц). Реже встречающаяся ТТ3 располагается несколько проксимальнее и латеральнее ТТ1, вызывая боль главным образом в области подвздошно-крестцового сустава на пораженной стороне.

Рис. 22.2. Крайне редкое распространение отраженной боли (красный цвет) в левую сторону лица и челюсти из редко встречающейся триггерной точки (X), располагающейся в камбаловидной мышце левой ноги.

Наиболее часто встречающаяся в камбаловидной мышце триггерная точка (ТТ1, см. рис. 22.1) вызывает отраженную боль и болезненность при прикосновении по задней и подошвенной поверхности пятки, а также в дистальном конце пяточного (ахиллово) сухожилия [136, 150]. Многие спортсмены-бегуны страдают болью в пятках [149]. Разлитая болевая зона захватывает место расположения миофасциальной триггерной точки и иногда распространяется кпереди от пятки, ближе к своду стопы. Эта ТТ1 камбаловидной мышцы всегда располагается на 2–3 см дистальнее конца брюшка икроножной мышцы и несколько внутрь от средней линии.

Гораздо реже встречающаяся более проксимальная триггерная точка 2 (ТТ2) располагается по наружной стороне икры. Эта ТТ вызывает диффузную боль в верхней половине икры.

Очень редко встречающаяся миофасциальная триггерная точка 3 (ТТ3, см. рис. 22.1) находится более проксимально и кнаружи, чем TT1 и вызывает глубокую отраженную боль в ипсилатеральном подвздошно-крестцовом сочленении. Разлитая болевая зона ТТ3 охватывает область расположения самой триггерной точки и заднюю подошвенную поверхность пытки, имитируя болевой паттерн ТТ1.

Описаны два случая отражения боли, вызываемой из области миофасциальной ТТ3 в камбадовидной мышце, в челюсть (см. рис. 22.2). У одного больного ТТ3 вызывала резкую боль в половине лица на стороне пораженной нижней конечности; боль локализовалась в челюсти, распространяясь в височно-нижне-челюстной сустав и вызывая нарушения прикуса (несмыкание зубов); всякий раз, когда голеностопный сустав на стороне поражения активно или пассивно устанавливался в положение тыльного сгибания стопы; при этом боли, характерной для миофасциальной триггерной точки камбаловидной мышцы, пациентка не испытывала. Боль в области лица и мышечный спазм были немедленно сняты путем обкалывания ТТ3 обезболивающим препаратом. Приведенные примеры свидетельствуют о том, сколь важны целенаправленный и детальный сбор анамнеза и тщательное обследование больного.

Сообщают, что триггерные точки камбаловидной мышцы вызывают боль в пятке [9] или в пятке и в области подошвы стопы [7].

Триггерные точки, расположенные в камбаловидной мышце, не вызывают ночных судорог икроножных мышц.

Подошвенная мышца (рис. 22.3)

Рис. 22.3. Распространение отраженной боли (ярко-красный цвет) из активной триггерной точки (X) в правой подошвенной мышце (темно-красный цвет). Боль захватывает заднюю поверхность коленного сустава и спускается вниз по средней линии икры, ощущается поверхностно.

Триггерные точки, заложенные в подошвенной мышце (см. рис. 22.3), вызывают боль по задней поверхности коленного сустава, распространяющуюся почти до середины икры. У некоторых пациентов триггерная точка, расположенная в районе подошвенной мышцы, вызывает боль в области подъема свода стопы и основания большого пальца стопы. Однако неясно, исходит ли эта боль из триггерной точки, расположенной в подошвенной мышце или в волокнах латеральной головки икроножной мышцы.

2. АНАТОМИЯ

Камбаловидная мышца (рис. 22.4-22.7)

Рис. 22.4. Прикрепления камбаловидной мышцы (темно-красный цвет) и подошвенной мышцы (светло-красный цвет) правой нижней конечности. Икроножная мышца (не окрашена) рассечена и в значительной степени удалена.

Рис. 22.5. Поверхностный вид канала камбаловидной мышцы с большей частью правой камбаловидной мышцы (темно-красный цвет), рассечен и удален. Это показывает отношение сухожильной арки камбаловидной мышцы и мышцы к задней большеберцовой артерии (ярко-красный цвет), задним большеберцовым венам (черная штриховка), большеберцовому нерву (белый цвет) и соседним мышцам (розовый цвет). Фиброзный пучок, который распространяется от внутренней стороны арки, формирующей канал камбаловидной мышцы, нарисован с фотографии анатомического препарата, в котором этот пучок был необычно хорошо сформирован.

Рис. 22.6. Камбаловидная мышца (темно-красный цвет) отвернута вверх, указывая на дистальное отверстие канала камбаловидной мышцы и его отношение к большеберцовому нерву (белый цвет), задней большеберцовой артерии (ярко-красный цвет), задним большеберцовым венам (черная штриховка) и соседним мышцам (светло-красный цвет). Икроножная мышца рассечена и отвернута.

Рис. 22.7. Прикрепление «камбаловидной» части правого пяточного (ахиллова) сухожилия к пяточной кости, вид сзади. Обратите внимание на ротацию сухожилия на 90° и прикрепление к внутренней 1/3 пяточной кости. «Икроножная» часть сухожилия (не показана) прикрепляется к наружным 2/3 пяточной кости.

(Из Michael R. Н., Holder L. Е. [96], с разрешения.)

Камбаловидная мышца пересекает только один голеностопный сустав, а не два, в отличие от икроножной мышцы: она действует через голеностопный («лодыжка») и подтаранный суставы.

Проксимально камбаловидная мышца прикрепляется к задней поверхности головки малоберцовой кости и вдоль проксимальной трети задней ее поверхности (см. рис. 22.4) и далее к средней трети внутреннего края большеберцовой кости и к сухожильной арке (см. рис. 22.5 и 22.6)