В начале 1980-х годов, когда я занимался реаниматологией, в травматологическое отделение нашей больницы однажды ночью доставили тяжелораненую юную девушку, совсем еще подростка. Ей выстрелили в шею во время ограбления. Что и говорить, настоящая трагедия. С ее приездом сразу же запустили травматологический протокол, что означало срочное обращение ко всем соответствующим специалистам: анестезиологу, нейрохирургу, ортопеду, общему хирургу и руководителю травматологической бригады. Как только состояние пациентки стабилизировалось, ее отправили прямо в реанимацию и установили гало-аппарат. Он предназначен для иммобилизации шеи, чтобы при движении не травмировать спинной мозг.

Чем выше травмирован спинной мозг, тем тяжелее последствия, поскольку нарушаются функции всего, что расположено ниже уровня повреждения. С1 – это самое начало позвоночника, а рана на шее девушки была на уровне С3 или С4[2]. Травма спинного мозга была тяжелой – девушка оказалась практически полностью парализована от шеи вниз. Полная квадриплегия[3].

Самой насущной проблемой стало дыхание. Девушку подключили к аппарату искусственной вентиляции легких, а это значит, что устройство дышало за нее. Задача состояла в том, чтобы снять ее с аппарата и заставить дышать самостоятельно. В шее, прямо там, куда она была ранена, берет начало один нерв. Он называется диафрагмальным нервом. Если он не работает, диафрагма не движется. А если диафрагма не движется, дышать невозможно.

Казалось, нам придется установить стимулятор диафрагмального нерва, чтобы снять пациентку с ИВЛ. По сути, это кардиостимулятор для диафрагмы. Мы имплантируем электроды, которые стимулируют нерв, чтобы заставить диафрагму работать. Но это сложно, потому что стимулятор соединял бы подвижные части. Когда двигаешь шеей, диафрагмальный нерв тоже движется. Таким образом, если можешь двигать шеей – а эта девушка могла бы, – происходит прерывистая потеря контакта между электродами и диафрагмальным нервом.

Если бы пациентке пришлось полагаться на имплантат такого рода, чтобы дышать, у нее до конца жизни были бы проблемы из-за механических неисправностей и неполадок с батарейками, что чревато экстренной госпитализацией. Единственный способ избежать этого – сделать так, чтобы она смогла дышать самостоятельно.

Девушка оставалась на ИВЛ месяц или два. Это очень долго: при длительном подключении к аппарату повышается риск инфекции и прочих осложнений. И все это время она не говорила, поскольку могла только артикулировать слова. Не знаю, понимала ли она, насколько все плохо, но она прекрасно осознавала тот факт, что не дышит.

Когда пациент обездвижен 24/7, обычно все, что он может делать, – это погружаться в ужасные мысли. Но эта девушка была настоящим образцом для подражания. Все в палате поддерживали ее. Время шло, и мы постепенно впадали в отчаяние, утрачивая надежду на то, что девушка начнет дышать самостоятельно.

И вдруг однажды утром, когда я проводил обход, она вдохнула. Сказать, что это меня взволновало, – не то слово. У меня ком встал в горле. И не только у меня. Случай казался настолько трагичным, что первый вдох девушки стал праздником для всего отделения интенсивной терапии – всех медсестер, всех врачей, всех физиотерапевтов, всех респираторных терапевтов. Пациентка оказалась в центре всеобщего внимания.

В отделении интенсивной терапии стояло от двенадцати до четырнадцати коек, и на всех лежали серьезно больные люди, но их ситуация была не столь удручающей.

Когда девушка сделала тот единственный вдох, у многих в отделении появился комок в горле. Конечно, первый вдох не означал, что неприятности позади, но она была невероятно стойким бойцом: ее позитивный настрой меня поражал. Никто не был уверен, что за первым последует второй вдох, но у нас появилась надежда. Мы знали, что у девушки будет паралич ног, но, возможно, ей не понадобится дыхательный аппарат. Если бы ей потребовался дыхательный аппарат, она провела бы в больницах всю жизнь. Если же аппарат не нужен, она будет жить в инвалидном кресле, оставаясь относительно независимой.

На тот момент интубация все еще продолжалась: опасность по-прежнему не миновала. То есть в трахее оставалась трубка, чтобы держать дыхательные пути открытыми, и вынимать ее было немного рискованно. Если пациентка не сможет дышать, надо будет вводить трубку обратно, а значит, девушке придется двигать шеей, что может усилить паралич. Другими словами, мы могли нанести больший урон спинному мозгу и тем самым вызвать еще больший паралич.

Мы извлекли трубку и скрестили пальцы. Удивительно, но дыхательная недостаточность не вернулась. Я говорю «удивительно», учитывая степень квадриплегии. Нормальное дыхание – это общая функция диафрагмы и стенки грудной клетки, а последняя у девушки не функционировала, так что механизм дыхания полностью изменился. Диафрагма отныне должна была справляться самостоятельно. Многие из тех, у кого проблемы с дыханием, выживают потому, что работа легких ухудшается медленно и организм учится приспосабливаться. Но когда изменение происходит в мгновение ока, норма резко сменяется аномалией, и диафрагма должна адаптироваться немедленно. Несмотря на все это, пациентка справлялась очень хорошо.

Мы некоторым образом поддерживали связь, что необычно для пациентов, выписанных из реанимации, и я был рад узнать, что у нее сложилась очень успешная жизнь. Иногда я вспоминаю ее, и на душе становится теплее, потому что я думаю: да, я хорошо поработал.

17

Испытание неопределенностью. Ник Дэйнман

В разговорах о современной медицине мы регулярно слышим словосочетание «медицинская наука», из-за чего может сложиться представление о медицине как о чистой науке – такой как биология, химия или физика, где гипотезы были тщательно проверены, признаны истинными и изложены как факты в черно-белом мире.

Но медицина – это не чистая наука. Это наука прикладная – применяемая на практике. И применяется она к людям. А это означает, врач живет не в черно-белом мире, а в туманном, полном серых тонов.

Ник Дэйнман – специалист по инфекционным заболеваниям в Центре медицинских наук (опять этот термин) Саннибрука в Торонто. Он обнаружил разницу между медицинской теорией и медицинской практикой в первый же день своего «одиночного полета».

Фото Дуга Николсона

Мой отец – врач, но, несмотря на это, не думаю, что я действительно понимал, что значит быть врачом. В медицинской школе я усердно трудился. Я полностью погрузился в учебу, поскольку всегда чувствовал, что должен узнать как можно больше, чтобы после выпуска стать наилучшим клиницистом. Мое внимание было сосредоточено на знаниях и на учебе. Но даже клиническое обучение очень отличается от того, с чем сталкивается врач, когда приступает к самостоятельной работе.

Свой первый день в роли дежурного ординатора я провел в больнице Святого Михаила в центре Торонто. Как