многие виды рака выявляются на рутинном скрининге, или семейным врачом, или онкологом, но ситуация, когда диагноз впервые ставят в неотложке, не такая уж и редкость. Однако, как я уже сказала, вечер выдался беспокойный. Зимний сезон простуд был в самом разгаре, и в отделение обратилось больше людей, чем обычно, – оно было переполнено. Это означало, что Маргарет положили на койку в коридоре – не лучшее место для личной беседы, но уединенных помещений не нашлось.

Я должна была сообщить ей ужасную новость – всю информацию о том, что мы обнаружили, – и предложить какой-нибудь план лечения. Было бы преуменьшением назвать эти условия неоптимальными. Однако Маргарет слушала очень внимательно. Она была милая, и услышав плохие новости, быстро поняла, чего хочет.

Довольно странно говорить, что даже в такие моменты тебе нравится быть врачом, но есть что-то по-настоящему приятное в том, чтобы быть с людьми в трудные периоды их жизни и помогать им делать шаг в будущее.

Подразумевается, что пациенту с только что диагностированным раком нужно предложить план биопсий и анализов, особенно если речь идет об относительно молодых людях, таких как Маргарет. Вероятность того, что более пожилой, хрупкий человек не захочет лечиться, гораздо выше. Часто можно услышать, как люди говорят: «Сделайте все возможное, чтобы я прожил как можно дольше». Но иногда люди говорят: «Послушайте, я просто хочу домой. Позвольте мне насладиться временем, которое я проведу со своей семьей. Я не хочу страдать».

В случае Маргарет проявились оба аспекта. Прежде всего, ей требовалась немедленная медицинская помощь, ведь сдавление спинного мозга, если его не лечить, может вызвать паралич ног. Мы могли бы сделать что-нибудь с объемным образованием на позвоночнике с помощью радиации и стероидов, что продлило бы жизнь и улучшило бы ее качество. Маргарет с готовностью согласилась.

Но вторым аспектом был, собственно, рак. Скорее всего, какая-то гинекологическая опухоль, но требовалось больше тестов, чтобы выяснить точно, а мы и без того знали, что болезнь зашла довольно далеко. Я изложила варианты действий. Решение оставалось за Маргарет: хочет ли она обследоваться или предпочтет вернуться домой. Она решила отказаться от инвазивных диагностических тестов и от потенциально продлевающих жизнь, но токсичных методов лечения. Готовы ли вы пройти неприятные и порой попросту вредные процедуры, чтобы продлить свою жизнь за счет ее качества? Это очень личное решение.

После того как Маргарет приняла решение, я увидела ее вместе с семьей – очень заботливой и любящей. У меня разрывалось сердце. Мы отправили Маргарет домой, пообещав сделать все возможное, чтобы ей было комфортно как можно дольше. Мы организовали уход на дому и визиты врача на дом. Мы подали заявки в хосписы и отделения паллиативной помощи на случай, если обеспечивать домашний уход станет слишком трудно.

Я с удовольствием координировала лечение Маргарет на дому и следила за тем, чтобы ее желания исполнялись. Как врач я использовала все свои диагностические навыки, но, кроме того, я помогла Маргарет и ее семье справиться с изменившимися условиями жизни и с тем, что времени осталось мало. Далось это нелегко, надо признать, но это очень много для меня значило.

20

В поисках неординарных решений. Майкл Чарнесс

Подобный опыт знаком всем, включая тех, кто не имеет к медицине отношения. Мы упорно работаем, делаем все правильно – и тем не менее ситуация не улучшается. Напротив, все становится только хуже.

С такой ситуацией Майкл Чарнесс столкнулся, будучи ординатором. Сегодня он невролог в Бостонском и Гарвардском университетах, а также работает в отделе здравоохранения Министерства по делам ветеранов США. Он вспоминает случай, который довел его до полного изнеможения и заставил мыслить более творчески, чем когда-либо прежде.

Пациентке было шестьдесят семь лет. За шесть недель до того, как ее положили в больницу, она начала жаловаться на боли в коленях и тазобедренных суставах, сильные головные боли, лихорадку и усталость. Еще она немного похудела. За десять дней до госпитализации у нее начались короткие приступы помутнения зрения. Диагноз – гигантоклеточный артериит.

Даже сегодня мы не знаем точно, что его вызывает, но известно, что это аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система организма атакует стенки артерий, из-за чего те воспаляются. Она может атаковать любую артерию, даже аорту – самую большую, но чаще всего поражаются артерии по бокам головы, около висков. Одно из самых страшных осложнений этой болезни – слепота.

Когда пациентка поступила в больницу, мы уже знали, что с ней не так. Ей назначили стероиды – стандартная терапия при артериите. Но в разгар лечения развилась окклюзия центральной артерии сетчатки. То есть артерия, которая имеет решающее значение для кровоснабжения сетчатки, была заблокирована, и это привело к тому, что женщина потеряла большую часть зрения на обоих глазах.

Я не офтальмолог, но, поскольку я был интерном в больнице Джона Хопкинса, я отвечал за ее общее лечение. Чтобы взглянуть на глазную артерию, я воспользовался офтальмоскопом – обычным инструментом, который узнает любой, кто хоть раз побывал на приеме у офтальмолога. Я увидел маленькие поезда красных кровяных телец, которые пыхтели, то останавливаясь, то трогаясь. Было очень легко понять, что кровь не проходит по сосуду.

Поскольку стероиды больше не помогали, пациентку направили в ближайший офтальмологический институт, где ей пришлось вдыхать углекислый газ. За счет этого кровеносные сосуды расслабляются, кровь течет свободнее и наступает временное облегчение. Однако очень трудно заставить людей долго дышать углекислым газом, потому что в процессе им кажется, будто они задыхаются. Таким образом, это очень краткосрочное лечение, которое приносит пользу лишь ненадолго и не обеспечивает устойчивого эффекта.

Затем офтальмолог предложил кое-что еще. Он сказал, что я могу очень мягко потереть веки пациентки, помассировать роговицу, чтобы вышла жидкость из глазного яблока. Это снизило бы глазное давление, так что кровь, пытающаяся попасть в глаз через кровеносные сосуды, проходила бы легче.

Так я и поступил: я начал массировать ей глаза каждый час, и это подействовало. Чтобы убедиться в этом, я опять-таки воспользовался офтальмоскопом и увидел, что кровоток усилился. Эффект и в самом деле был впечатляющий.[4][5]

После массажа зрение пациентки улучшалось, скажем, с 20/801 до 20/602 – заметный прогресс. Проблема заключалась в том, что эффект исчезал в течение часа.

В те времена ординаторы выходили на трехдневные смены. В первые сутки мы не спали всю ночь, на вторые проводили на ногах большую часть ночи, на третьи