Тренируйте ваше умение отличать мнения от фактов. Не стесняйтесь задавать вопросы врачам, экспертам и другим специалистам, а также самим себе и искать ответы. Например, есть универсальный вопрос – почему? Почему вы считаете, что это правда? На какие факты или доказательства опираетесь? Есть ли альтернативные объяснения и варианты действий?

Почему сравнения «до и после» или исторических сравнений недостаточно? Приведу вам простой пример из жизни. Недавно в соцсетях я прочитала две истории родителей, чьи дети только пошли в детский сад. В первой истории мама рассказывала, как отдала ребенка в государственный садик, и он стал часто болеть. Большие группы, плохо проветривают, сами воспитатели ходят с насморком на работу, не говоря уже о детях с соплями, – родителям было на что пожаловаться. И они взялись за это серьезно: писали заведующему садиком, в проверяющие инстанции, в родительские чаты. Через полгода ситуация улучшилась: стали строже проверять больничные, больных детей перестали приводить в садик, воспитателей просанировали – и вуаля! – ребенок стал реже болеть. Мама сделала вывод: ее неимоверные усилия оправдались, и она рекомендовала всем родителям делать так же.

Вторая история начиналась похоже: отец рассказывал, как его дочь пошла в государственный детский сад и начала очень часто болеть. Однако, вместо того чтобы бороться с системой, они через полгода просто перевели ребенка в частный сад, где было меньше детей, – и вуаля! – ребенок перестал болеть. Родители сделали вывод, что все дело в государственном садике, и частные лучше. Но… когда пришла очередь младшего ребенка идти в садик и его, естественно, отдали в частный сад, все повторилось. Первые полгода ребенок часто болел даже в частном саду, а потом перестал. Родители сделали вывод: дело не в том, государственный садик или частный, это не главная причина частых простуд. Поэтому вместо сравнения «до и после» в научных исследованиях сравнивают группы, которые различаются вмешательством (когда исследователи группу детей разделяют на тех, кто пойдет в государственный или частный садик, а потом сравнивают результаты).

Также ошибочными могут быть исторические сравнения: «раньше мы делали так, а сейчас делаем так, разница в результате говорит об эффективности или неэффективности вмешательства». Как, например, случилось с «заморозкой желудка» как метода лечения язвенной болезни в начале 1960‐х годов. Заметив, что охлаждение желудка до 5–10 градусов по Цельсию резко снижает секрецию кислоты, знаменитый американский хирург Оуэн Вагенстин решил охладить жидкость в желудочных баллонах до –10 градусов по Цельсию. Симптомы язвы быстро стихли, и даже на рентгене было замечено их заживление, чего ранее удавалось достичь крайне редко [49]. Хирурги быстро подхватили данный метод лечения и закупили более 2500 аппаратов для замораживания желудка. Однако спустя несколько лет рандомизированное исследование доказало его бесполезность. После подобного лечения 35 (51 %) из 69 пациентов потребовалось хирургическое вмешательство, остановка желудочно-кишечного кровотечения или госпитализация из-за непреодолимой боли – в сравнении с 30 (44 %) из 68 пациентов, рандомизированных в группу фиктивного лечения [50].

Еще одна причина, почему сравнения «до и после» могут ввести нас в заблуждение: положительный ответ на лечение с большей вероятностью заметят и запомнят как врачи, так и пациенты. Особенно если пациенты строго придерживаются режима, приходят на контрольные осмотры и в целом довольны своим врачом и клиникой. Однако улучшение происходит и при приеме лекарства-пустышки или неэффективного лечения.

Стремление пациентов и врачей к успеху неосознанно приводит к тому, что обе стороны переоценивают эффективность лечения [48].

Без группы сравнения, а еще лучше – распределения на группы случайным образом и процедуры ослепления (о которых подробно поговорим в 7-й главе), мы не можем отделить эффект лечения от случайности, влияния третьего фактора или эффекта плацебо.

В 1970‐х годах научных исследований, которые бы помогали врачам принимать решения в их практике, было совсем немного. Поэтому Сакетт постарался сделать так, чтобы научные исследования стали ближе к практике и помогали врачам решать конкретные клинические вопросы. Например, он инициировал серию исследований, которые доказали, что аспирин эффективен у пациентов с транзиторной ишемической атакой и нестабильной стенокардией, в отличие от второго применяемого препарата – сульфинпиразона [24, 25].

Конечно, Дэвид Сакетт был не единственным, кого волновал факт, что медицинские решения принимаются только на основе экспертного мнения. Начиная с 1970‐х годов стало очевидным, что врачи лечат одни и те же заболевания разными способами и никто не знает, какой из них правильный. Например, в 1987 году группа врачей и ученых из 27 больниц США объединились, чтобы разобраться, какое лечение эффективно при нарушении ритма сердца после инфаркта миокарда [19]. Было известно, что у этой категории пациентов случаи внезапной смерти случаются чаще, чем обычно, но доказательств, какое лечение при этом помогает, не было. Чтобы найти ответ на этот вопрос, ученые набрали больше 2000 пациентов. Половине из них дали активное лечение одним из трех доступных препаратов, а второй половине – плацебо. Исследование планировалось проводить три года, но уже через 10 месяцев стало очевидно: пациенты в группе лечения умирали гораздо чаще, чем те, которые получали плацебо. Проверенное на практике лечение оказалось не просто неэффективным, а вредным. Если бы не было сравнения с плацебо, возможно, врачи этого еще долго не узнали бы.

Хорошие исследования помогают врачам отделить мифы и заблуждения от правды, а значит, более эффективно лечить пациентов, при этом экономя деньги, ресурсы и время на бесполезное лечение и диагностику.

Проводить научные исследования, помогающие ответить на практические вопросы, – задача ученых и научных работников. Но если врачи не понимают научной терминологии и не читают журналы, пользы от таких исследований мало. Поэтому Сакетт взялся обучать сначала студентов и резидентов, а потом и практикующих врачей за пределами университета тому, как понимать и критически оценивать результаты научных исследований и применять их на практике. Для этого он написал серию статей «Как читать клинические журналы: зачем их читать и как начать читать их критически» [26] в журнале Канадской медицинской ассоциации. Этот журнал выписывали большинство врачей в Канаде, и в отсутствие интернета он был одним из основных источников для обновления знаний практикующих врачей. Через четыре года, в 1985 году, вышел учебник по клинической эпидемиологии, который стал настольной книгой для всех, кто хотел заниматься медицинской наукой или применять результаты исследований в практике.

3.3 О доказательной медицине

Сейчас о доказательной медицине говорят все и везде. Появились доказательные врачи, доказательные клиники, доказательные сайты. Доказательная медицина внесена в список 15 величайших медицинских достижений с 1840 года, наряду с открытием структуры ДНК, антибиотиков, вакцин