Что же такое доказательная медицина?

Доказательная медицина, или, как ее еще называют, «медицина, основанная на доказательствах» [27], – это такой подход в диагностике и лечении болезней, при котором каждое решение врача должно приниматься с учетом:

1) знаний и практического опыта врача, клинического суждения;

2) результатов научных исследований;

3) ценностей и предпочтений пациента.

Качественные научные факты, клинические знания врача и предпочтения пациента – три кита доказательной медицины.

Давайте остановимся немного подробнее на каждом из этих компонентов.

Чтобы принять правильное решение для каждого отдельного пациента, врач руководствуется собственными знаниями и клинической картиной, полученной во время опроса и осмотра пациента. Однако по разным причинам мы иногда принимаем видимый эффект за правду и верим в эффективность лекарства или вмешательства, даже если на деле оказывается, что никакого эффекта и нет. Поэтому в доказательной медицине экспертное мнение и суждения, полученные только благодаря опыту, практике и мастерству, считаются ненадежным доказательством, в отличие от экспертного мнения, которое также подтверждается результатами научных исследований.

Такой подход в корне отличается от медицины, основанной на авторитете, когда врачи делают назначения, потому что им так сказали «старшие коллеги», но не знают причину. Еще со времен Гиппократа мнение учителя и эксперта было неоспоримым, поэтому и сейчас нам порой бывает сложно отказаться от методов, которые поддерживают опытные врачи, но не поддерживаются результатами научных исследований.

Гиппократ в своем учении упомянул обязательства перед учителями, коллегами и учениками: «Считать научившего меня этому искусству равным моим родителям, делиться с ним средствами и при необходимости помогать ему в нуждах, потомство его принимать как братьев и, по их желанию, учить их этому искусству, безвозмездно и без договора; наставления, устные уроки и все прочее в учении сообщать моим сыновьям, сыновьям моего учителя и ученикам, связанным обязательством и принесшим клятву по закону врачебному, но никому другому» [18].

Однако и одних научных доказательств недостаточно. Представление о доказательной медицине как о слепом следовании научным результатам, клиническим протоколам и сухим цифрам, оторванным от практики, – «следовать протоколу», «лечить по протоколу» [29], или, как еще говорят на английском, cookbook medicine [30], сравнивая доказательную медицину с книгой кулинарных рецептов, – тоже не отражает концепцию доказательной медицины. Потому что научные доказательства сами по себе никогда не говорят вам, что делать, и должны рассматриваться в контексте ценностей и предпочтений пациента и с учетом клинического суждения врача. Одни и те же цифры для одного человека будут значить: «Да, это правильно», – а для другого: «Нет. Для меня нежелательные последствия перевешивают пользу». Такой подход непривычен для многих и требует времени и навыков, особенно навыков критического мышления и научной грамотности как со стороны врача, так и со стороны пациента.

Приведу вам одну ситуацию, в которой я оказалась на прошлое Рождество в Италии. Моему сыну Лиаму тогда было полтора года, он сильно простыл, и нам пришлось обратиться в местную больницу. Буквально после первой фразы о том, что температуру мы сбивали дома с помощью парацетамола в суппозиториях, врач меня прервала со словами: «А почему вы не дали ребенку парацетамол в сиропе? Вы не знаете, что он усваивается быстрее, чем парацетамол в суппозиториях. Это показали результаты научных исследований». Конечно, я была рада, что мы попали к врачу, которая читает научные статьи и даже их цитирует. Но, видимо, она забыла про остальные компоненты доказательной медицины. А именно про клиническую картину и предпочтения пациента. Ведь в большинстве случаев обычной простуды у детей и у взрослых не имеет большого значения, насколько быстро усвоится жаропонижающее средство. Основной критерий – снижение температуры через 1 час и через 3 часа после приема. И в этом две формы парацетамола не различаются [31–33]. Да-да, после визита к врачу я не поленилась и поискала статьи на эту тему, я ведь не только мама, но и ученый. Я не нашла статей, которые подтверждали бы, что парацетамол в сиропе на сколько‐то минут быстрее усваивается в сравнении с ректальной формой. Но даже если это было бы правдой, я предполагаю, что если принять во внимание 15 минут борьбы, слез и истерик, чтобы заставить малыша выпить 5 миллилитров сиропа, то итоговое потраченное время будет как минимум одинаковым.

Доказательная медицина призывает каждого врача найти решение, которое поддерживается не только его знаниями и опытом, но также научными доказательствами, при этом учитывая обстоятельства, ценности и предпочтения пациента. И это еще одно отличие от авторитарной медицины, где мнение пациента редко учитывалось.

Пассивный подход «врачу виднее – он же эксперт» в корне устарел, и активная позиция по отношению к своему здоровью – необходимость современной жизни.

Now I’m My Own Health Advocate (с англ. «Теперь я собственный защитник здоровья») – девиз многих пациентов на Западе. А современные клинические рекомендации призывают к совместному принятию решения, когда врач и пациент вместе садятся за стол, взвешивают все за и против и принимают решение, которое лучше всего подходит именно этому пациенту. В медицине, так же как и в политике, «недостаточно, чтобы что‐то было просто лучшим вариантом, – люди должны прийти к соглашению, что это лучший вариант» [34]. К активной позиции пациента и почему это важно мы вернемся в заключительной 10-й главе.

3.4 Зачем вам нужно знать о доказательной медицине

Сегодня на принципах доказательной медицины основаны все современные клинические рекомендации и протоколы, признанные мировым медицинским сообществом. Это и есть современная медицина.

Недоказательной медицины, недоказательных клиник и врачей просто не должно существовать.

Или они должны называться как‐то иначе. Никто не хочет сдавать ненужные анализы или получать лечение, без которого можно обойтись.

На деле оказывается, что, даже много лет спустя после появления доказательной медицины, не всегда так. В 2012 году исследование, спонсируемое Австралийским департаментом здоровья и старения, выявило 156 ненужных процедур, применяемых в клинической практике за последние 10 лет. В их число вошли анализ на С-реактивный белок при пневмонии, артроскопия при остеоартрозе коленных суставов, рентгенография позвоночника при болях в спине и многие другие [35].

Почему тогда их применяют?

Иногда знания просто устаревают, и врачи не поспевают за обновлениями протоколов и рекомендаций. Некоторые процедуры вошли в практику и прочно прижились до того, как подоспели результаты научных исследований. Другие процедуры изначально поддерживались научными исследованиями, а потом результаты новых исследований опровергли их эффективность, но потребовались десятилетия, чтобы отказаться от них в практике. Иногда врачи делают назначения, следуя моде и желанию пациентов. А еще в некоторых областях медицины, например в нутрициологии, физической