class="p1">В книге «Смерть экспертизы. Как интернет убивает научные знания» Том Николс писал: «Отвергать советы экспертов – значит утверждать автономию, способ для американцев оградить свое все более хрупкое эго от того, чтобы им когда‐либо говорили, что они не правы в чем‐либо. Это новая Декларация независимости: мы больше не считаем эти истины самоочевидными, мы считаем самоочевидными все истины, даже те, которые не соответствуют действительности. Все вещи познаваемы, и каждое мнение по любому вопросу так же хорошо, как и любое другое» [21].

Далее поговорим, какое место занимает экспертное мнение в современной медицине и какие вопросы помогут нам понять, насколько можно доверять тому или иному экспертному мнению.

§ 3. Доказательная медицина – проблема с экспертным мнением

3.1 Все познается в сравнении

В Европе в XVI веке врачи не хотели марать руки и неохотно брались делать операции, пускать кровь или ставить пластыри. Им помогали хирурги, которые не имели медицинского образования и часто были из числа цирюльников и банщиков. Они не могли ставить диагнозы и назначать лечение, их воспринимали как помощников, способных только выполнять указания врачей. Положение хирургов было незавидным, и платили им мало. Поэтому, чтобы чего‐то достичь, им часто приходилось уезжать далеко и надолго. Например, туда, где ввиду отсутствия квалифицированных врачей можно брать на себя больше ответственности и быстро наработать опыт и авторитет.

Одним из таких хирургов был француз Амбруаз Паре, выходец из семьи бедных крестьян, который сначала выучился на цирюльника, а затем, окончив двухгодичную школу хирургов, в возрасте 19 лет отправился добровольцем на итальянский фронт во время борьбы Франции за неаполитанский престол.

В то время огнестрельные ранения плохо поддавались лечению и нередко заканчивались заражением крови и смертью солдат. Причиной заражения считали отравление пороховой сажей и лечили его кипящим маслом, которое вливали как можно глубже в рану. Котелок с маслом над костром был обязательным спутником военных хирургов. Таким же методом прижигал огнестрельные раны и Паре, пока однажды не убедился в его бесполезности.

В 1537 году после одной битвы раненых оказалось так много, что кипящее масло закончилось. И вместо него Паре решил применить болтушку, приготовленную из яичных желтков, розового масла и скипидара. Он не ожидал, что болтушка поможет, но хотел хоть как‐то успокоить солдат. «В ту ночь я не мог спать спокойно, опасаясь, что из-за отсутствия прижигания найду раненых, на которых не применил упомянутое масло, мертвыми от яда», – вспоминал позже Паре.

Каково же было удивление полевого хирурга на следующее утро!

«Я рано поднялся, чтобы навестить их, когда без всякой надежды обнаружил, что те, кому я применил пищеварительное лекарство, чувствуют лишь небольшую боль, их раны не опухли и не воспалились и они спали всю ночь. У других, на кого я наносил кипящее масло, была лихорадка с сильными болями и опухолями вокруг ран. Тогда я решил никогда больше так жестоко не сжигать бедняков, раненных аркебузами».

Если бы не воля случая и не скудные запасы масла, возможно, хирурги бы никогда не узнали, что есть более действенные способы лечить огнестрельные раны. Все познается в сравнении. «Феррари» быстрее, чем «Вольво». «Боинг» комфортнее «кукурузника». Новая модель стиральной машины бережнее и тише, чем те, что были у нас 20 лет назад. Но в жизни мы редко сравниваем то, что действительно приносит пользу. Взять, к примеру, нашу любимую примету про черную кошку. Кто из вас взялся сравнить, сколько раз с вами произошла неприятность после того, как черная кошка перебежала вам дорогу, в сравнении с другим днем? Мы даже не задумываемся об этом. Просто продолжаем делать «как все», «как нас научили» или «как всегда».

Врачи не исключение. Тысячелетиями они пытались выяснить, что работает, а что нет, методом проб и ошибок и передавали знания тем, кто у них обучался. Проблема была в том, что одни передавали ученикам свои успехи, другие – ошибки. Поэтому многие способы лечения были неэффективны или уступали новым методам, хотя их продолжали применять из-за стереотипов и предвзятости. Так же как средневековые цирюльники продолжали лечить раны «проверенным годами» способом – кипящим маслом, которое на деле не приносило никакой пользы.

В первые месяцы пандемии мы все столкнулись с ситуацией, когда мнений, как и чем лечить пациентов с коронавирусом, было почти столько, сколько врачей. Одни назначали противовирусные препараты, такие как ингавирин, другие – антибиотики, третьи – гидроксихлорохин. Никто не мог однозначно сказать, что из этого точно поможет. Сравнивать было не с чем и некогда, приходилось надеяться только на свою интуицию и клинические знания. В отсутствие научных исследований и доказательств все, на что мы можем полагаться, – это экспертное мнение.

3.2 Как Дэвид Сакетт бросил вызов экспертному мнению

Когда врач-терапевт Дэвид Сакетт в 1967 году возглавил новую кафедру клинической эпидемиологии и статистики в Макмастерском университете, обучение молодых врачей преимущественно основывалось на клинических наблюдениях и экспертном мнении. Сакетта подобный подход не устраивал.

Еще будучи интерном, он убедился в ненадежности ничем не подтвержденного мнения. Под его наблюдением был подросток с симптомами гепатита. В 1950‐х годах стандартное лечение ограничивалось постельным режимом: считалось, что, пока печень не вернется к обычным размерам, физическая активность приведет к ухудшению состояния и даже смерти. Однако любознательный Сакетт нашел в библиотеке статью с результатами исследования, в котором солдат с гепатитом в случайном порядке разделили на две группы, одна из которых придерживалась постельного режима, а вторая продолжала обычную активность. Результаты были одинаковы, а значит, пользы от постельного режима для таких пациентов не было [22].

Согласитесь, врачебные назначения должны иметь под собой более веские основания, чем только «годы практики».

Опыт важен, но его одного недостаточно, если мы не знаем, в чем ошибались. Да, врачи видят, кому лечение помогает, а кому нет, но в практической работе мы можем сравнить либо результаты до и после лечения, либо то, что было раньше и что есть сейчас. И то и другое весьма субъективно. Чтобы понять, какое лечение действительно работает, а какое лишь кажется, что работает, нужно проводить научные исследования. Любое экспертное мнение должно быть подтверждено фактами или доказательствами.

Факт – это такое утверждение об истине, которое объективно отражает реальность и которое можно проверить с помощью измерений и наблюдений.

Мнение, в отличие от факта, отражает точку зрения, убеждения, взгляды, личные чувства и ценности автора или говорящего, которые могут как подтверждаться фактами, так и нет.

Практические рекомендации