низким содержанием жиров: от 18 до 30 процентов общего количества калорий. В 1997 году, по истечении одного года, у всех мужчин наблюдались значительные изменения уровня холестерина. Нопп отметил, что уровень холестерина ЛПНП, считающийся «плохим», снизился, и это казалось положительным результатом. Но при этом также наблюдалось неприятное снижение уровня ЛПВП, известного как «хороший» холестерин, наряду с нездоровым повышением уровня триглицеридов, жиров, циркулирующих в крови. Эти результаты были подтверждены другими исследованиями.

Маркеры крови, которые использовал Нопп, в большей степени отражали реальность, чем исследования связи питания и сердечно-сосудистых заболеваний, проводившиеся с 1970-х годов, когда учитывался только общий холестерин (триглицериды также были одним из «старых» биомаркеров и изучались с 1950-х годов Питом Аренсом и другими учеными). К концу 1980-х годов можно было определять гораздо больше тонкостей, связанных с холестерином. Они включали холестерин ЛПВП и ЛПНП. Но что это на самом деле?

Общий холестерин, оказывается, может быть разбит на фракции различной плотности, включая «холестерин высокой плотности» ЛПВП и «холестерин низкой плотности» ЛПНП. Эти два биомаркера за многие годы исследований приобрели репутацию «хорошего» и «плохого» холестерина. Исследователи обнаружили, что повышенный уровень холестерина ЛПНП был связан со всеми видами факторов риска, такими как избыточный вес, курение, гиподинамия и высокое артериальное давление. А уровень холестерина ЛПВП был прямо противоположным: он повышается, когда люди больше занимаются физическими упражнениями, имеют нормальный вес и не курят – своего рода воплощение калифорнийской хорошей жизни.

Фракции холестерина не способны растворяться в крови и не могут самостоятельно перемещаться по венам и артериям. Им нужно сидеть внутри маленькой «подводной лодки», которая растворяется в крови, надежно защищая свой холестериновый груз внутри. Эти «субмарины» называются липопротеинами, и, в зависимости от типа холестерина, который они несут, липопротеины называются – немного путано – просто ЛПВП и ЛПНП. Итак, «подводные лодки» называются ЛПВП и ЛПНП и отличаются от холестериновых грузов, которые называются ЛПВП-холестерином и ЛПНП-холестерином. Теория гласит, что липопротеины ЛПВП функционируют, очищая ткани от холестерина, включая стенки артерий и транспортируя его в печень. Другими словами, ЛПВП избавляет организм от холестерина. ЛПНП тем временем делают обратное: липопротеины ЛПНП фиксируют холестерин на стенках артерий. Следовательно, мы должны избегать высокого уровня холестерина ЛПНП, стремясь повысить уровень холестерина ЛПВП. Могут ли холестерин или липопротеины надежно предсказать будущий сердечный приступ – это вопрос, по которому мнения ученых разделились.

Эксперты по питанию заинтересовались этими ЛПВП– и ЛПНП-фракциями холестерина, потому что ученые Фремингемского исследования в 1977 году, как вы, возможно, помните, а также ряд других исследователей предположили, что общий холестерин на самом деле не является хорошим предиктором сердечно-сосудистых заболеваний для большинства людей. Конечно, это был не тот результат, о котором кто-то хотел бы трубить слишком громко, поскольку он полностью подрывал гипотезу «диета – сердце», которая на протяжении десятилетий делала снижение общего холестерина главной целью всех методов лечения. Миллионы долларов были потрачены на попытки доказать, что общий холестерин является наиболее важным фактором риска. Тысячи журнальных статей были посвящены общему холестерину, исключая все другие биологические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний. Общий холестерин был причиной того, что американцам, в первую очередь, советовали сократить потребление насыщенных жиров. Теперь он оказался слабым фактором риска в подавляющем большинстве случаев. Эта реальность до сих пор не полностью принята врачами и медицинскими специалистами, хотя это неудивительно, учитывая давнее и заметное наследие, связанное с общим холестерином. Но если общий холестерин не является надежным предиктором риска, то что же тогда?

Ответ оказался сложным сочетанием других факторов, определяемых в крови, включая триглицериды, холестерин ЛПНП и холестерин ЛПВП. На самом деле, одним из больших сюрпризов последующих результатов Фремингемского исследования был «хороший» холестерин. Руководители исследования сообщили, что как у мужчин, так и у женщин в возрасте от 40 до 90 лет «из всех липопротеинов и липидов наибольшее положительное влияние на факторы риска оказывал холестерин ЛПВП». У людей с низким уровнем холестерина ЛПВП (ниже 35 мг/дл) частота сердечных приступов была в восемь раз выше, чем у людей с высоким уровнем холестерина ЛПВП (65 мг/дл или выше)[97]. Корреляция была «поразительной», писали авторы, и стала «самым важным открытием» относительно холестерина.

И все же, когда эксперты по питанию и заболеваемости наконец не стали ограничиваться общим холестерином, они не обратились к холестерину ЛПВП. Вместо этого они решили сосредоточиться на холестерине ЛПНП. К 2002 году NCEP назвал повышенный уровень холестерина ЛПНП «серьезным фактором» риска. AHA и другие профессиональные ассоциации согласились с этим мнением.

Это был странный поворот событий; если аргументы в пользу холестерина ЛПВП были настолько убедительными, почему NIH и AHA предпочли холестерин ЛПНП? Этому было несколько объяснений. Во-первых, в ряде эпидемиологических исследований у жертв сердечно-сосудистых заболеваний уровень холестерина ЛПНП в среднем был на несколько процентов выше, чем у здоровых людей. Во-вторых, данные, полученные в экспериментах на животных, показали, что повышенный уровень холестерина ЛПНП приводит к тому, что артерии выглядят, как при атеросклерозе. И в-третьих, два ученых, Майкл Браун и Джозеф Гольдштейн, которые в итоге получили Нобелевскую премию за свою работу, убедительно доказали, что у людей с генетическим расстройством (семейной гиперхолестеринемией) были дефектные рецепторы ЛПНП-холестерина. Эти ученые предположили, что подобный механизм может действовать и у остальных людей, и эксперты того времени сочли это предположение особенно убедительным.

Выбор в пользу холестерина ЛПНП по сравнению с холестерином ЛПВП также, вероятно, подпитывался фармацевтической промышленностью стоимостью в мегамиллиард долларов, которая в значительной степени отдавала предпочтение холестерину ЛПНП в качестве мишени для терапии. Фармацевтические компании предприняли немало попыток найти препарат, повышающий уровень холестерина ЛПВП, но все эти усилия были потрачены впустую. Однако, если снижение уровня холестерина ЛПНП было тем, что они могли сделать, – очень хорошо. Первый такой препарат, ловастатин, был создан в 1970-х годах, и из этого открытия вырос целый мир статинов стоимостью миллиард долларов: до сих пор существуют флувастатин, питавастатин, правастатин, розувастатин, симвастатин и аторвастатин. Во всем мире статины помогли фармкомпаниям заработать 956 миллиардов долларов только в 2011 году.

Однако один из открытых секретов статинов заключается в том, что, хотя они действительно влияют на предотвращение смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, их успех не напрямую связан со способностью снижать уровень ЛПНП. Статины работают каким-то другим способом, возможно, уменьшая воспаление; исследователи на самом деле не знают точного механизма их действия. Эти другие потенциальные механизмы называются «плейотропными эффектами» статинов, и они широко обсуждаются в исследовательском сообществе. Тем не менее образ статинов до недавнего времени формировался исключительно их способностью снижать уровень холестерина ЛПНП, и они по-прежнему продаются с этой целью.

Было еще одно, весьма убедительное обоснование в пользу снижения уровня холестерина ЛПНП, а именно, что эксперты по диете и заболеваемости нуждались в нем, чтобы спасти гипотезу «диета – сердце». Результаты, подобные выводам