Земмельвейсу и Чедвику удалось добиться успеха, несмотря на их ошибочные теории, поскольку им посчастливилось воздействовать на ключевое звено причинной цепи. Врачам, боровшимся с кислотностью желудка, повезло меньше, ведь блокирование кислоты действительно предотвращало развитие язв, но только временно.

3.4 Причинные каскады, или как инфекции приводят к онкологии

В начале главы я не уточняла, как именно инфекция Helicobacter pylori вызывает рак, но, возможно, вы догадывались, что это происходит не у всех, не всегда и не за один день. И даже сама фраза, что инфекция «вызывает» рак, некорректна, по мнению некоторых ученых.

Доктор Дэвид С. Писецки, профессор медицины Медицинского центра Университета Дьюка, говорит так: «Эти вирусы связаны с раком, но причинно-следственная связь сложна. Во многих случаях вирусная инфекция является частью причинно-следственной цепи, а не единственным фактором» [14].

Для рака желудка, точнее, для аденокарциномы желудка на долю которой приходится до 95 % злокачественных новообразований желудка, причинно-следственная цепочка от инфекции до рака известна как каскад Корреа, названная в честь ученого, впервые ее описавшего [15].

Рисунок 18. Каскад Корреа

Инфекция Helicobacter pylori – самая частая причина гастрита – воспаления слизистой желудка. Дальше события развиваются в зависимости от агрессивности бактерии, восприимчивости организма и внешних факторов, и на этом этапе изменения слизистой полностью обратимы при избавлении от инфекции.

↘ Без лечения хронический гастрит, вызванный Helicobacter pylori, приводит к атрофическому гастриту, при котором часть желез замещается фиброзной тканью и перестает функционировать. В среднем частота хронического гастрита и атрофического гастрита составляет примерно 20 % населения [28].

↘ На следующих этапах нормальные эпителиальные клетки желудка замещаются кишечными (кишечная метаплазия, примерно 5–8 % населения [28]), и среди них образуются новые измененные клетки (дисплазия).

Все эти три этапа – атрофический гастрит, кишечная метаплазия и дисплазия – считаются предраковыми изменениями, которые при отсутствии лечения могут перейти в рак. Риск различается между странами: в западных риск выявления рака желудка в течение года наблюдения в среднем составляет 0,1 % при атрофическом гастрите, 0,25 % при кишечной метаплазии и 6 % при метаплазии. Для сравнения: в странах Восточной Азии, где самая высокая распространенность рака желудка, эти показатели составляют 1,8, 10 и 73 % соответственно. Таким образом, инфекция вызывает рак не сразу и не сама по себе, однако вызывает изменения, которые со временем могут прогрессировать и привести к предраковым изменениями и даже раку.

Подобный процесс происходит и при других видах рака, связанных с инфекцией. Например, попадание вируса гепатита B в печень провоцирует иммунный ответ, который, в свою очередь, вызывает воспаление, рубцевание и фиброз или цирроз ткани печени, что в итоге может привести к печеночной недостаточности. В то же время вирус гепатита В способен интегрироваться в геном печеночной клетки и способствовать генетическим мутациям, что увеличивает шансы злокачественного и смертельно опасного рака печени – гепатоцеллюлярной карциномы.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) – чрезвычайно распространенная инфекция, передающаяся преимущественно половым путем. Существуют более 200 типов вирусов папилломы человека, которые условно разделяют на неонкогенные типы, вызывающие различные кожные образования (бородавки, папилломы), и онкогенные, то есть приводящие к раковым заболеваниям – раку шейки матки, раку ротоглотки, анального кольца у обоих полов, раку крайней плоти, раку влагалища и вульвы (наружных половых органов у женщины). В шейке матки ВПЧ запускает медленно текущий последовательный процесс, который начинается с дисплазии, то есть нарушения порядка слоев эпителия, и со временем может перейти в рак. Как и при аденокарциноме желудка, дисплазия шейки матки представляет собой обязательное предопухолевое состояние, а весь процесс от возникновения слабой дисплазии до микроинвазивной формы рака шейки матки занимает от 5 до 10 лет.

Поэтому целью скрининга является выявление не только рака, но и предраковых изменений, когда еще есть возможность раннего вмешательства и хороших исходов. Не пренебрегайте рекомендациями врача и проходите своевременно скрининг.

Практические рекомендации

Многим онкологическим заболеваниям предшествуют хронические и предраковые изменения. Их своевременная диагностика и лечение могут предотвратить развитие рака или помочь обнаружить рак на ранней стадии.

Ранняя диагностика важна при любом онкологическом заболевании, так как позволяет уменьшить объем вмешательств и продлить вам жизнь. Пожалуйста, уточните календарь скрининга для вашего возраста у семейного или участкового врача.

Например, в 2023 году в Казахстане национальные рекомендации поддерживают скрининг на рак молочной железы (маммография 1 раз в два года) женщинам старше 50 лет, скрининг рака шейки матки (мазок на цитологию 1 раз в 5 лет) женщинам старше 30 лет, скрининг рака толстого кишечника (иммунохимический экспресс-тест 1 раз в 2 года) людям старше 50 лет, скрининг рака предстательной железы (1 раз в 4 года) для мужчин старше 50 лет, скрининг рака пищевода и желудка (эзофагогастродуоденоскопия 1 раз в 2 года) для людей старше 50 лет.

В России скрининг на выявление онкологических заболеваний проводится обычно в рамках диспансеризации, которую рекомендуют проходить 1 раз в 3 года.

3.5 Маленьких причин не бывает

Порой мы слышим такие высказывания: «Курение не страшно, мой/его/чей-то дедушка всю жизнь курил и дожил до ста лет». Да, это правда, большинство причин сами по себе болезнь не вызывают. Но могут привести к болезни в сочетании с другими причинами, в том числе с генетическим риском, о котором мы часто даже не подозреваем. Например, при ревматоидном артрите генетическая предрасположенность является фактором риска. Не все, у кого есть генетический вариант HLA-DR SE, болеют артритом, но риск заболеть у них в 54 раза выше, чем у тех, у кого такого генетического варианта нет. Курение – также фактор риска, который сам по себе не приводит к артриту. Ни то, ни другое не является достаточным и необходимым условием развития болезни. Но при сочетании генетической предрасположенности и курения риск ревматоидного артрита возрастает в 21 раз!

Врач-онколог, профессор Колумбийского университета Азра Раза в книге «Первая клетка. И чего стоит борьба с раком до последнего» [16] приводит такую аналогию возникновения болезней. В физике есть понятие критической точки. Когда песчинки одна за одной падают вниз, в какой-то момент гора из них становится нестабильной, и всего одна песчинка способна вызвать лавину. Эта идея объясняет такие явления, как землетрясения, лесные пожары, падение фондового рынка и массовое вымирание. И конечно, болезни.

Подавляющее большинство хронических заболеваний – мультифакториальные, то есть вызываются несколькими или даже множеством причин. Каждая делает гору песчинок выше и выше, приближая к критической точке. Когда мы хотим найти одну причину, возможно, мы увидим только последнюю песчинку, которая