даже с серьезными разрушениями хряща совсем не испытывали боли в коленных суставах, а у некоторых суставы болели даже при относительно нормальных показателях его состояния. Более того, у каждого третьего пациента после операции по замене сустава сохранялись боли. А значит, повреждения хряща и изменения близлежащих тканей не были единственной причиной боли.

Еще в 70‐х годах прошлого века врачи заметили, что среди пациентов с хроническими болями в суставах часто встречаются люди с определенным психотипом. А именно пережившие недавний стресс, склонные к депрессии и необоснованному беспокойству о своем здоровье (в медицине – ипохондрическое расстройство) и любители драматизировать (англ. pain catastrophizers). При этом подобная взаимосвязь чаще проявлялась именно у пациентов относительно молодого возраста, у кого интенсивность боли не соответствовала тяжести повреждения хряща.

Тогда ученые не знали, способствует ли психологическое здоровье развитию болей в суставах или, наоборот, хронические боли в суставах и ограничение подвижности приводят к стрессу, тревожности и депрессии. Как оказалось, оба сценария имеют место.

Обычно боли в коленных суставах возникают при движении, при ходьбе или спуске по лестнице. Боль может быть разной интенсивности, но, как правило, ограничена областью сустава и проходит в покое. Такая боль вызвана раздражением нервных рецепторов из-за повреждений и изменений в тканях суставов. При этом хрящ не имеет нервных рецепторов как таковых, зато множество рецепторов присутствует в мягкой оболочке сустава и подлежащей кости. Каждый раз, когда вы наступаете на больную ногу, нервные рецепторы активируются и передают сигнал в головной мозг, что на периферии что-то не так, а значит, нужно замедлить шаг или остановиться. В этом сценарии боль – это не проблема как таковая, а сигнал, защищающий нас от дальнейшего разрушения, и чем больше повреждений в суставе, тем интенсивнее боль.

Теперь представьте, что, если в начале заболевания боли появлялись время от времени, после длительных походов или ношения неудобной обуви, со временем коленные суставы стали болеть почти каждый день. То есть нервные рецепторы находятся в раздраженном состоянии почти постоянно, что приводит к снижению порога болевой чувствительности, и организм начинает чувствовать боль даже при небольшом раздражении. Это состояние называют центральной сенситизацией.

В этом сценарии хроническая боль приводит к ее развитию, сопровождаемому развитием тревожного состояния, депрессии и нарушением сна. При этом уже неважно, насколько сильно повреждение в суставе: люди даже с небольшими изменениями на рентгене или МРТ порой чувствуют сильные боли, которые не проходят в покое и нарушают сон.

Исследования подтверждают и противоположный сценарий – люди, подверженные длительному стрессу, депрессии, тревожности, нарушениям сна, больше страдают от изменений в нервной системе и повышенной чувствительности к боли, что приводит к появлению болей в суставах и часто в других участках тела.

Теперь причинно-следственная диаграмма выглядит таким образом.

Рисунок 16. Причинно-следственная диаграмма номер 3

Конечно, большинство этих причин связаны не только с болями в коленных суставах, но и между собой. Так, например, пациенты с избыточным весом и болями в коленных суставах не могут заниматься физическими упражнениями, от этого их мышцы еще больше слабеют. Люди, страдающие депрессией, тоже не хотят выходить из дома и тренироваться. Социоэкономический статус тоже влияет на уровень стресса и депрессию. И схема начинает обрастать все новыми и новыми стрелочками, указывающими на связи между причинами:

Рисунок 17. Причинно-следственная диаграмма номер 4

Поэтому врачи на приеме даже не стараются рассказать обо всех возможных причинах болезни и их комбинациях. И навряд ли знают, какая из сотни причин вызвала заболевание именно у вас. Хотя, согласно принципам доказательной медицины, о причинах надо говорить. Долго или кратко, глубоко или по верхушкам – это дело ситуации и предпочтения врача и пациента, но надо. Почему – мы еще поговорим в этой и следующих главах.

«Зачем вообще тогда ходить к врачу? Если врач не знает точной причины, поможет ли лечение?»

Во-первых, врачу важно удостовериться, что у вас нет признаков более серьезного заболевания. Например, припухший сустав может быть признаком воспалительного артрита или онкологического заболевания. Этого, кстати, доктор Гугл не подскажет. А еще не расстраивайтесь, если вам кажется, что врачи «искали, искали и не нашли» причину. Большинство заболеваний, такие как головная боль, боль в спине, которую в народе мы называем остеохондрозом, не вызываются какими-то особыми причинами, а поиски врача как раз направлены на то, чтобы исключить диагнозы, которые требуют неотложного вмешательства.

Во-вторых, эффективные вмешательства не всегда требуют точного знания причин заболевания. Это немного противоречит тому, о чем мы говорили в начале главы, что без знания точной причины нет эффективного лечения, но оба утверждения являются правдой. И это хорошие новости. Поговорим об этом подробнее.

В начале XIX века, в разгар индустриальной революции, огромное количество рабочих ринулось в города. Они росли быстро и хаотично. Быстро росла и экономика. А вот средняя продолжительность жизни горожан сокращалась. Работа на заводах и фабриках была тяжелой, зарплаты – низкими, а скученность и антисанитарные условия в рабочих кварталах способствовали распространению различных болезней, от туберкулеза до дифтерии и брюшного тифа. Эпидемии холеры разразились в Западной Европе в 1830‐х, 1850‐х и 1860‐х годах.

Пионером в области санитарии стал Джон Сноу, доказавший роль загрязненных источников питьевой воды во вспышках холеры в Лондоне. Еще один герой – Эдвин Чедвик, молодой и амбициозный юрист, посвятивший карьеру борьбе с бедностью, внес вклад и в здоровье жителей городов [19]. Он понимал: главная причина бедности – острые заболевания, убивающие кормильцев семей. Чедвик полагал, что болезни вызываются миазмами – загрязнением воздуха из-за отсутствия городской канализации. Поэтому предложил провести в дома водопроводную питьевую воду и ей же промывать канализационные трубы, а также способствовал развитию необходимой юридической и административной основы для строительства этих дорогостоящих сооружений.

Потребовались десятилетия, чтобы водопровод и канализация распространились по Великобритании и соседней Европе, но результат стоил того. Смертность населения начала снижаться. В Нидерландах, например, к концу XIX века питьевая вода поступала по водопроводу в дома 40 % голландцев, а в начале XX века канализационные системы покрывали дома более половины населения. В результате с 1870 по 1970 год стандартизованная по возрасту смертность в Нидерландах снизилась почти на 75 %. Благодаря видимым успехам «санитарная революция» возглавила список самых значимых событий в медицине за последние два века по версии Британского медицинского журнала в 2007 году (BMJ).

Необязательно знать и воздействовать на все причины, чтобы предотвратить или остановить болезнь, ведь внедрение гигиенических и санитарных мер во многом предшествовало микробной теории.