Взамен правители обеспечивали правосудие и безопасность, защищая (в идеале) городских жителей от варваров. В долгосрочной перспективе проживание в крупных населенных пунктах привело к накоплению эндемичных инфекционных заболеваний, в основном благодаря заражению от животных или загрязненной воды, которые теперь стали нашими спутниками. Когда мы были кочевниками, заражение болезнью от животного, например чумой от грызунов, могло убить все небольшое сообщество людей. Однако на этом все и заканчивалось, поскольку все патогены погибали вместе со своими жертвами. Численность населения была настолько низкой, а контакты между группами людей — настолько спорадическими, что болезнь не могла сохраняться в них. Напротив, высокая плотность проживания людей в городах обусловила такую же плотность патогенных микроорганизмов, что в конечном итоге привело к множеству болезней, которыми обычно заболевали в детстве, таких как ветряная оспа, скарлатина и краснуха. Тогда основной причиной смерти стали инфекционные заболевания.

Победа над инфекционными заболеваниями стала результатом некоторых важнейших в истории открытий и мероприятий. Большинство из них сейчас кажутся настолько очевидными, что трудно поверить, что было время, когда они были приняты не всеми. В первую очередь это сбор и анализ данных. До того как мы начали систематически регистрировать смерти, начиная с бюллетеней смертности в Лондоне около 1600 года, связь между болезнями и их причинами редко была чем-то большим, чем предположение. Но, когда Джон Граунт изучил данные в списках умерших, он смог сделать вывод, что жизнь в городе менее здоровая, чем в сельской местности, потому что у него были цифры, подтверждающие это. Точно так же Джон Сноу смог убедить скептически настроенные городские власти, что зараженная вода вызывает холеру, только после того, как методично обошел пострадавшие домохозяйства в Сохо и обнаружил, что все они пользовались водозаборной колонкой на Брод-стрит.

Величайшей революцией в медицине стала микробная теория — идея о том, что крошечные организмы, не видимые невооруженным глазом, представляют собой основную причину болезней. Микробная теория объяснила, почему мы должны пить чистую воду, мыться, стирать одежду и убирать жилые помещения, есть свежую пищу, проводить операции в стерильных условиях и так далее. Внедрение чистоты означало, что больницы стали безопасными местами, а не очагами инфекции. Преодоление недоедания и голода с помощью более качественной и достаточной по количеству пищи также позволяет организму лучше бороться с болезнями. Открытие конкретных болезнетворных организмов естественным образом привело первопроходцев в медицине к поиску способов их уничтожения или создания вакцин против них. Для выяснения того, эффективно ли лекарство, требуются клинические испытания. Необходимо сравнивать группы, которые отличаются только возможной причиной или средством лечения, как пары моряков Джеймса Линда, пробующие различные продукты против цинги.

Во всех этих поисках стал использоваться научный метод как лучший способ получения достоверной информации о мире природы. Важная, хотя иногда и упускаемая из виду часть занятий наукой заключается в том, что открытие получает признание только тогда, когда оно опубликовано. Новые изобретения практически бесполезны, если о них никто не знает, как в случае с использованием щипцов при трудных родах, которое держалось в секрете в течение ста лет. Знания должны быть доступны всем, чтобы их можно было использовать, проверять и развивать. Наука — это главная причина, по которой мы сейчас живем в самый здоровый и богатый период, который у нас когда-либо был.

Преодоление насилия, голода, недоедания и инфекционных заболеваний привело к резкому увеличению продолжительности жизни с конца XIX века, в результате чего нашими основными причинами смерти стали рак, диабет, инсульт и сердечная недостаточность. Разумеется, основным фактором риска развития этих неинфекционных заболеваний остается возраст, но усугубляют эти проблемы такие широко распространенные явления, как ожирение, курение, алкоголизм и отказ от физических упражнений. Кроме того, серьезное влияние на здоровье всегда оказывала генетика.

Такие болезни, как корь, родильная горячка и холера, имеют простые решения — это вакцинация, мытье рук и санитария. Напротив, чтобы снизить уровень смертности от неинфекционных заболеваний, нам пришлось применить широкий спектр сложных мер, включая улучшение диагностики, профилактики, хирургического вмешательства и лекарств. Несмотря на эти трудности, мы снова добились заметного прогресса. На приведенных ниже графиках показаны основные причины смерти мужчин и женщин в Англии (типичной промышленно развитой стране) с 2000 по 2019 год. Это показатели смертности, поэтому в них отражено количество людей, умерших в каждом году от каждой причины в репрезентативной выборке из 100 000 человек.

Показатели смертности от болезней сердца и инсульта, которые были самыми серьезными причинами смерти в 2001 году, в настоящее время сократились примерно вдвое благодаря значительному усовершенствованию их профилактики и лечения. Большинство основных видов рака также отступают, особенно рак молочной железы, толстой и прямой кишки. Рак легких демонстрирует существенную разницу между мужчинами и женщинами: он снижается у мужчин, но не у женщин. Это связано с тем, что поначалу курение было преимущественно мужской привычкой, а женщины начали курить позже. Таким образом, последствия для здоровья начала курения и последующего отказа от него стали очевидны у мужчин раньше, чем у женщин. Covid-19 обязательно появится в будущих графиках, но у нас пока мало данных.

Основные причины смерти мужчин в Англии с 2000 по 2019 г.[591]

Основные причины смерти женщин в Англии с 2000 по 2019 г.[592]

По мере того как мы совершенствуем профилактику, выявление и лечение неинфекционных заболеваний, а продолжительность жизни продолжает расти, их место занимают другие причины смерти. В особенности мы наблюдаем огромный рост смертности от деменции, и не только в западных странах. Страны, переживающие демографический переход, такие как Индия и Китай, имеют сейчас гораздо больше пожилых людей и, следовательно, наблюдают особенно быстрый рост случаев деменции. Болезнь Альцгеймера в настоящее время считается самой дорогой болезнью в мире. Это не только широко распространенное заболевание, оно еще часто требует, чтобы члены семьи увольнялись с работы для ухода за своими близкими, которым впоследствии могут потребоваться еще годы ухода в доме престарелых. Как раз болезни, которые приводят к внезапной смерти, такие как инфаркты и инсульты, не представляют собой особенно большое бремя для медицинских работников. Эффективных лекарств от болезни Альцгеймера нет. Те, что у нас есть, могут облегчить симптомы, да и то менее чем на год. Поскольку количество и доля пожилых людей растут, мы отчаянно нуждаемся в новых лекарствах, которые могут предотвратить, вылечить или даже просто отсрочить начало болезни Альцгеймера. Потому что мы, похоже, движемся к миру пожилых людей с помутнением рассудка и при этом с нормально функционирующими телами.