Затем появились лазеры с модуляцией добротности, которые работали сходным образом: они давали импульс энергии, чтобы уменьшить нагрев и ограничить тепловое повреждение. Исследования показывали, что снижение нагрева стимулирует образование коллагена и не вызывает повреждения[590] или ослабления[591] кожи. Несмотря на эти меры, некоторые беспокоились, что многократные слабые нагревания лазером могут со временем оказаться опасными.

Использование энергии лазера для достижения одного результата и снижение нагрева кожи для достижения другого лучше всего можно проиллюстрировать на примере так называемого Nd: YAG лазера (неодимового лазера на алюмо-иттриевом гранате). Этот лазер может удалять келоидные рубцы (разрушая с помощью высокой температуры рубцовую ткань) и омолаживать кожу (снижая нагрев для стимуляции образования коллагена).

Чтобы понять механизм такого действия, нужно разобрать, как формируется келоидный рубец. Выше мы говорили, что залечивающий травмы фермент ММР (матриксная металлопротеиназа) отвечает за разрушение избытка рубцовой ткани. Фермент TIMP (тканевый ингибитор металлопротеиназ) подавляет фермент ММР, отвечая за формирование рубцовой ткани. Таким образом, ММР разрушает рубец, а TIMP его формирует. Рубцовая ткань состоит из коллагена, следовательно, ММР разрушает коллаген, а TIMP его образует.

Рис. 10.4. Образование коллагена и разрушение кожи

На рис. 4 проиллюстрирован этот процесс: солнечное тепло стимулирует ММР в коже, и этот фермент разрушает коллаген. А такие процедуры, как прокатывание по коже аппликатора с микроиглами, стимулируют TIMP, и этот фермент синтезирует коллаген.

У некоторых людей от рождения имеется избыток одного из этих ферментов. Если слишком много TIMP, то морщин будет меньше, но рубцы после травм будут формироваться крупными и плотными, образуя келоидные узлы. С другой стороны, при избытке ММР рубцовой ткани будет формироваться мало, но с возрастом в коже появится недостаток коллагена, особенно при длительном нахождении на солнце, что будет способствовать увеличению количества морщин[592].

Какое отношение это имеет к Nd: YAG лазеру? Все довольно просто. Воздействие инфракрасным светом (то есть теплом) этого лазера на келоидный рубец или шрам от акне у человека с избытком TIMP будет стимулировать высвобождение ММР, что приведет к разрушению коллагена в келоидном рубце за несколько сеансов[593].

Но если переключить режим работы того же Nd: YAG лазера, то можно значительно снизить температуру. Теперь вместо стимуляции высвобождения ММР этот лазер будет вызывать выработку TIMP, который синтезирует коллаген. Это полезно для пациентов с недостатком TIMP, когда нужно увеличить количество коллагена[594].

Вместе с тем важно соблюдать осторожность, потому что трудно использовать лазер, вообще не нагревая кожу. Небольшое инфракрасное излучение не вызовет всплеска активности ММР и разрушения коллагена, но может спровоцировать формирование свободных радикалов и соответствующее повреждение кожи. При многократном использовании лазера на сухой хрупкой коже такой стресс может привести к повреждению коллагена[595]. Вообще, любой лазерный аппарат – от почтенного Nd: YAG[596] до мягкой машины IPL[597] – способен увеличить количество свободных радикалов в коже. Это особенно актуально, если у пациента сухая кожа, потому что она обычно уже несколько воспалена, и здесь имеется повышенный риск окислительных повреждений даже от небольшого нагрева[598].

Что все это означает на практике? Людям с сухой кожей надо быть осторожнее с лазерными процедурами и надо готовить к ним кожу заранее. Как это сделать? Как мы говорили выше, Пиннелл показал, что нанесение сыворотки с витамином С защищает кожу от температурных повреждений[599], даже если будет использоваться сильный лазер[600]. (Это исследование тоже финансировалось космецевтическими компаниями, но при всех возможных конфликтах интересов я считаю результаты убедительными.)