первой линии, появилось щадящее лечение, которое возможно продолжать даже при беременности. Возможный риск в таком случае гораздо меньше цены упущенной возможности.

Цена упущенной возможности – та цена, которую нам придется заплатить за задержку или промедление в диагностике или лечении. Цена упущенной возможности может быть высокой как для пациента, так и для системы здравоохранения в целом в виде дополнительных затрат на лечение, потери возможности достигнуть наилучших результатов, необходимости более длительного, сложного и интенсивного лечения, а также ухудшения качества жизни.

Понятие окна возможностей в медицине применяется не только в ревматологии. Вот несколько примеров заболеваний, где отсутствие своевременного лечения может привести к серьезным последствиям.

• Раковые опухоли могут быстро расти и распространяться на другие части тела. Если рак не обнаруживается и не лечится в начальной стадии, то лечение становится более сложным и дорогостоящим, а шансы на выживание снижаются.

• Сахарный диабет – это хроническое заболевание, которое, если не контролируется должным образом, может привести к серьезным проблемам со здоровьем, таким как осложнения сердечно-сосудистой системы, проблемы со зрением, повышенный риск инфекций и риск преждевременной смерти.

• Некоторые психические заболевания, такие как депрессия, тревожные расстройства, биполярное расстройство, требуют своевременной диагностики и лечения, чтобы предотвратить ухудшение состояния пациента и возможные попытки самоубийства.

Это только несколько примеров, но в целом своевременная диагностика и лечение заболеваний являются важным условием для сохранения здоровья пациентов и предотвращения серьезных осложнений.

2.7 Про гражданскую ответственность

Отдельной категорией риска, связанного с отказом от лечения, является риск, связанный напрямую не с вашим здоровьем, а со здоровьем населения в целом. И этот компонент часто влияет на рекомендации врачей.

Самый простой пример – вакцинация от коронавируса. Уже с начала пандемии было известно, что для подавляющего большинства молодых и здоровых людей инфекция COVID‐19 не представляла смертельной опасности. Летальные случаи были единичными. Мы с мужем тоже относили себя к этой категории. Но в то же время мы знали: для детей до года коронавирус представлял серьезную опасность, а также для пожилых людей и людей с ослабленным иммунитетом. Поэтому, как только появилась возможность вакцинироваться, мы пошли на это – не потому, что боялись заразиться и умереть, а потому, что не хотели передать инфекцию тем, кто не сможет с ней бороться – нашему маленькому сыну или старушке, с которой сталкиваемся в подъезде дома или в супермаркете.

Вакцинация является эффективным и доказанным методом профилактики инфекционных заболеваний и рекомендуется для снижения риска заболевания населения в целом, а не только отдельного человека.

Другой пример касается антибиотиков. Антибиотики – это чудесные препараты, способные спасти жизнь отдельным пациентам, однако их чрезмерное или неправильное использование приводит к развитию устойчивых к антибиотикам бактерий и появлению трудноизлечимых инфекций в будущем.

Как так получается?

Когда врач решает, назначать ли антибиотики отдельному пациенту, он, как правило, взвешивает потенциальные преимущества препарата в сравнении с потенциальными рисками. Также врачи должны учитывать потенциальное влияние своих решений о назначении лекарств на общественное здоровье. Индивидуальный риск приема антибиотиков минимален: да, могут быть нарушения микрофлоры кишечника или обострения грибковой инфекции. В целом это неприятно, но легко поправимо, а потому не удерживает пациентов от бесконтрольного приема. Пациенты знают, какие пробиотики и противогрибковые выпить, чтобы восстановиться. Для них антибиотикоустойчивость – это невидимая проблема, с которой они не сталкиваются в повседневной жизни. С ней сталкиваются врачи в стационарах, когда тяжелому пациенту вдруг приходит результат, что его инфекция устойчива ко всем антибиотикам. Или когда ослабленным пациентам и даже детям приходится назначать сильные антибиотики, чтобы они помогли.

Поэтому во многих странах назначение антибиотиков строго контролируется, и их отпускают только по рецепту, чтобы свести к минимуму риск устойчивости к антибиотикам. Например, однажды в Англии у меня была гнойная ангина с высокой температурой, ознобом и сильной интоксикацией. Как думаете, чем меня лечили? Пенициллином в таблетках. Никаких капельниц или уколов, никаких цефалоспоринов третьего поколения и дорогих антибиотиков. И самое удивительное: таблетки пенициллина помогли! Так, в стране, где антибиотики строго контролируются, те штаммы бактерий, которые циркулируют у населения, остаются чувствительными даже к таким базовым лекарствам. Для меня это был отличный пример победы организации здравоохранения над невидимыми глазу, но коварными микробами.

В конце книги найдете полный список вопросов, чтобы обсудить ваши назначения с врачом, затронуть ожидаемую пользу, побочные эффекты, осложнения и лекарственные взаимодействия, а также возможность отказа или отложенного лечения.

§ 3. Так пить или не пить БАДы?

В первом параграфе главы мы поговорили о том, как отличаются процессы разработки, производства и регулирования лекарственных средств и БАДов и как это отражается на качестве препаратов, и о имеющейся доказательной базе. Во втором параграфе главы обсудили, что, принимая решения, мы всегда ставим на одну чашу весов эффективность и ожидаемую пользу, а также риск отказа от лечения, а на другую – риск, связанный с самим лечением. в отношении и пользы, и рисков мы учитываем как краткосрочные, так и долгосрочные эффекты. В третьем параграфе поговорим о других немаловажных нюансах, которые стоит учитывать, если хотим получить максимальную пользу от лечения. И начнем с конфликта интересов.

3.1 А что вам за это будет? Про конфликт интересов

В 2021 году вышла сенсационная статья двух врачей из Среднеамериканского института сердечных заболеваний в США [41]. Проанализировав результаты более 40 исследований, авторы статьи пришли к выводу, что рыбий жир защищает от сердечно-сосудистых заболеваний и смерти. Это как раз то, чего ждали любители натурального лечения – официального подтверждения от ученых, что натуральное лучше лекарств. При внимательном анализе оказалось, что у данного исследования были недостатки.

Во-первых, заявление, что «большинство негативных клинических испытаний на самом деле положительны», было не совсем корректным. В выбранных исследованиях риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти оценивался как вторичная точка. В прошлой главе мы уже говорили, что вторичные конечные точки могут быть важными показателями и результаты их анализа могут наводить на дальнейшие размышления и исследования, однако не доказывают эффективность лечения. Побочные эффекты и безопасность лечения, как правило, тоже являются вторичными точками, и поэтому большинство выявляется уже после выхода препарата на рынок, как было со случаями тромбоза после вакцины от коронавируса фирмы AstraZeneca. Все дело в том, что в условиях ограниченных финансовых и временных ресурсов исследования стремятся обеспечить статистическую мощность только для ограниченного набора первичных конечных точек, и это нельзя не принимать во внимание. Поэтому, когда ученые, изучавшие рыбий жир, заявили, что «большинство негативных клинических испытаний на самом