знает, что это наиболее качественный препарат и в этой аптеке он всегда в наличии или стоит дешевле. Так и вовлечение фармацевтических компаний необязательно значит, что они влияют на результаты. Ведь для них подобные случаи всегда связаны с медийными скандалами и судебными процессами, от которых страдает как репутация, так и финансовое благополучие фирмы. Вспомним случай с обезболивающим препаратом рофекоксиб фирмы Merck. Исследования показали, что препарат слегка повышает риск инфаркта, но авторы подали эти данные в невинном свете. Когда выяснилось, что это сделано намеренно, а часть данных к тому же была скрыта исследователями, фирме пришлось выплатить несколько миллиардов долларов и прекратить продажи популярного препарата.

Там, где есть судебная система и профессиональное медицинское сообщество, с влиянием коммерческих организаций на результаты научных исследований можно бороться, как и с любой преступностью.

Помните историю про Маршалла, который пытался убедить всех в том, что язвенная болезнь имеет бактериальную природу и ее можно вылечить антибиотиками? С одной стороны, фармацевтические компании в то время зарабатывали 1 млрд долларов в год на антацидном препарате «Зантак» и еще 1 млрд долларов на «Тагамете». Они снижали кислотность и облегчали самочувствие пациента, большинство пациентов получали лечение пожизненно и больше не нуждались в хирургическом вмешательстве, но стоило такое лечение около $100 в месяц на одного пациента, что сравнимо с $300 сегодня – достаточно большая сумма. В Америке в 1980‐е годы таблетки «Тагамет» были в кармане 2–4 % населения, и это устраивало фармацевтические компании, они не были заинтересованы в поисках другого лекарства. Возможно, финансовые интересы были и у гастроэнтерологов, часть заработка которых составляла гастроскопия или ФГДС. Каждый гастроэнтеролог в неделю лечил 20–30 пациентов с подозрением на язву, и в четверти случаев язву находили. Поскольку это хроническая болезнь, которую невозможно вылечить, пациенты возвращались снова и снова, и деньги в карманы эндоскопистов текли постоянно.

С другой стороны, была фармкомпания, которая не зарабатывала на этом, но производила препарат от язвы под названием Denel, который содержал висмут – редкий металл, способный образовывать в желудке защитные пленки и способствовать восстановлению слизистой. У компании уже были первые доказательства, что Denel лечит язвы так же быстро, как и «Тагамет», хотя кислота оставалась. Более того, у 30 из 100 пациентов после лечения язвы никогда не возвращались, тогда как стоило прекратить прием «Тагамета», и язвы возвращались в течение года у 100 % пациентов. Компания заявила: «Это должно лечить язвы лучше, чем просто удаление кислоты. Он действует на главную причину, чем бы она ни была». В брошюре, которую они прислали Маршаллу, на фотографии «до» были Helicobacter, а на снимке «после» их не было. Маршалл ввел Denel и убедился, что препарат убивает Helicobacter (позже станет известно, что под действием ионов висмута бактерии становятся малоподвижными, больше не могут прикрепляться к слизистой и разрушаются). Фармкомпания помогла Маршаллу выступить на международной конференции по микробиологии в Брюсселе, где его открытие встретили с интересом и одобрением. Висмут стал одним из компонентов первой схемы лечения язвенной болезни, испытанной Маршаллом на 100 пациентах с язвой. Позже компания Procter & Gamble, которая производила препарат висмута под названием Pepto-Bismol, помогла Маршаллу добиться известности и признания общественности, медицинского сообщества и государства.

Была ли финансовая заинтересованность у фармкомпании? Конечно, но в этот раз их интересы совпадали с интересами врача и ученого, главной целью которого было вылечить пациентов от язвы и спасти их жизни. Конфликт интересов сам по себе не противоречит закону, но важно, чтобы он не влиял на объективность суждений. Мы с вами не детективы, чтобы расследовать фальсификации данных и нарушения закона, но знаем: когда у человека есть заинтересованность, к любым его рекомендациям следует относиться с осторожностью. Поэтому вне зависимости от того, влияют ли финансовые интересы на профессиональную объективность, ученые и врачи обязаны о них сообщать.

Раскрытие интересов является важным элементом научной прозрачности и объективности исследований. Это помогает читателям лучше понимать, была ли заинтересованность у исследователя, и сделать вывод, могла ли она повлиять на результаты, и насколько можно доверять этим результатам. Это также может помочь другим исследователям и научным журналам при оценке качества исследования и его соответствия стандартам научной этики.

3.2 Какое из двух зол меньшее?

«Если бы когда-нибудь пришла мне в голову блажь жениться, то во всяком случае я женился бы на Юле. Эта, по крайности, маленькая, а из всех зол надо всегда выбирать меньшее», – писал А. П. Чехов в пьесе «Леший». Выражение про меньшее из зол известно во всем мире еще со времен Античности. На латыни оно звучит как «De duobus malis minus est semper eligendum», а Спиноза продолжил рассуждения: «Следуя логике, из двух хороших нам следует выбирать более хорошее, а из двух дьяволов – наименьшее».

Мы часто применяем эту логику в жизни. Например, во время предвыборных кампаний, когда один кандидат нам не нравится, а второй не нравится еще больше, многие делают выбор в пользу меньшего зла. Так, в 2002 году во время выборов во Франции знаменитое граффити в Париже призывало «голосовать за обманщика, но не фашиста». Под обманщиком подразумевали Жака Ширака, а под фашистом – Жан-Мари Ле Пена. Ширак победил с большим перевесом – 82 % голосов. Примерно такая же ситуация сложилась во время выборов в США в 2016 году, когда избиратели выбирали между Хилари Клинтон и Дональдом Трампом. У обоих были недостатки, обоих критиковали, и избирателям нужно было решить, какое из зол меньшее. Альтернативу предложили представители Зеленой партии: они дважды выходили с призывом «Не голосуйте за меньшее зло, боритесь за большее хорошее», надеясь перетянуть на себя избирателей, которые не могли выбрать между двумя неприятными кандидатами.

Подобная логика – фокусироваться на пользе, а не на минимизации риска – действует и в отношении здоровья, когда пациенты делают выбор, в первую очередь пытаясь минимизировать риски. Психологи утверждают: мы склонны фокусироваться на рисках и пытаемся их избежать из-за того, что нам сложно принимать потери («неприятие потери», или с англ. aversion to loss).

Например, пациенты с хронической болью часто вынуждены принимать обезболивающие препараты длительное время, и, конечно, побочные эффекты неизбежны. Поэтому они часто склоняются к альтернативной медицине, например, пробуют акупунктуру или мануальную терапию, которые кажутся менее вредными. Или некоторые пациенты прибегают к натуральным антибиотикам и лечению травами и аромамаслами, чтобы избежать побочных эффектов.

Кажется вполне логично. Но как вы помните, помимо рисков, мы всегда принимаем во внимание эффективность и пользу лечения, а также время. Например,