NNT и высокий NNH (об NNT мы говорили в главе 7) – такое сочетание показателей означает, что даже среди небольшой группы пролечившихся будет польза, тогда как побочные эффекты будут редки.

В реальности некоторые даже широко используемые лекарства далеки от идеала. Например, при лечении статинами многие пациенты испытывают боли в мышцах и временное повышение мышечных ферментов в крови, NNH для этого побочного эффекта равно 21. NNT при этом различается в зависимости от группы риска. В высокой группе риска NNT = 217 для предотвращения инфаркта миокарда и 313 для риска инсульта. Поэтому лечение статинами вызывает так много споров.

Конечно, большая часть информации о побочных эффектах приходит из научных исследований. Однако о некоторых редких эффектах мы узнаем из реальных случаев. Как, например, с добавками Aristolochia fangchi, вызывающими почечную недостаточность. В Бельгии к врачам попала девушка, у которой кроме проблемы с почками других заболеваний не имелось, и причина такого быстрого поражения почек была непонятна. После многочисленных обследований заподозрили БАД, который она принимала в клинике для похудения. Позже ученые нашли и другие похожие случаи при применении Aristolochia fangchi [78].

Чтобы узнать, действительно ли лекарство вызвало побочный эффект во время клинического испытания или уже после выхода в продажу, или, возможно, причина была в чем-то другом, используют так называемый алгоритм Наранжо. Он представляет собой опросник из 9 вопросов, на каждый из которых вы можете ответить «да», «нет» и «не знаю». Каждому ответу присваивается балл, и по суммарному результату оценивается вероятность.

Практические рекомендации

Если заподозрили, что у вас лекарственный препарат вызвал побочное действие, не описанное в инструкции, или, наоборот, не вызвал никакого эффекта – ни хорошего, ни плохого, обязательно сообщите об этом лечащему врачу. Тогда врач может заполнить и подать специальное извещение в органы фармаконадзора, что поможет им провести расследование и, возможно, изъять препарат из оборота. В больницах для этого есть клинический фармаколог, в задачи которого входит консультировать врачей разных специальностей по вопросам, связанным с лекарственными средствами.

В конце главы найдете алгоритм Наранжо, который поможет предварительно оценить возможную причинно-следственную связь между побочным эффектом и приемом препарата.

2.3 Лекарственные взаимодействия

Помимо побочных эффектов и осложнений, есть такое явление, как лекарственные взаимодействия. Каждый раз, когда вы принимаете более одного лекарства или смешиваете лекарство с определенными продуктами, напитками или лекарствами, отпускаемыми без рецепта, есть риск, что комбинация снизит эффективность лекарств, усилит незначительные или серьезные неожиданные побочные эффекты или токсичность. Большинство лекарственных взаимодействий не являются серьезными, но, поскольку некоторые все же представляют опасность, о них важно знать.

Какие лекарственные взаимодействия бывают?

• Лекарство + лекарство. Чем больше лекарств принимаете, тем выше вероятность взаимодействия между ними. Например, нестероидные противовоспалительные средства усиливают действие антикоагулянтов и таблетированных сахароснижающих препаратов и, наоборот, ослабляют действие препаратов для снижения артериального давления. А некоторые лекарства от сердечно-сосудистых заболеваний, такие как бета-блокаторы, могут усиливать действие инсулина и антикоагулянтов. Иногда производители специально подбирают комбинацию препаратов, усиливающих друг друга – например, некоторые мочегонные препараты усиливают действие антигипертензивных.

• Лекарство + еда/напитки/БАДы [83]. Например, кофеин усиливает действие обезболивающих средств, а грейпфрутовый сок может снизить уровень ферментов в печени, ответственных за расщепление лекарств, что приводит к повышению концентрации препарата в крови и может привести к токсичности, например при приеме статинов. Результатом может быть мышечная боль или даже серьезное повреждение мышц, известное как рабдомиолиз. И наоборот, зверобой, эхинацея и розмарин способны ускорить расщепление некоторых лекарств. А гинкго билоба и чеснок влияют на свертываемость крови при приеме антикоагулянтов.

• Лекарство + болезни. Ваше заболевание может повлиять и на действие препарата. Например, деконгестанты – группа сосудосуживающих препаратов, которые применяются при лечении насморка (например, псевдоэфедрин или фенилэфрин содержится в любимом всеми препарате «Терафлю»), могут повышать кровяное давление и, следовательно, быть опасными при артериальной гипертензии.

2.4 Как оценить риск побочных эффектов, осложнений и лекарственных взаимодействий?

В первую очередь поддерживайте в актуальном состоянии список лекарств и других безрецептурных препаратов, в том числе витаминов, трав, БАДов, и список хронических заболеваний. Покажите его врачу, фармацевту или медсестре, чтобы они могли проверить взаимодействие лекарств. Примерную таблицу сможете найти в конце этой главы.

Во-вторых, возьмите за правило обсуждать с лечащим врачом все препараты, которые принимаете, даже если некоторые без назначения врача. Медики оценивают риски и преимущества лечения, учитывая различные факторы, такие как история болезни пациента, возраст, общее состояние здоровья и образ жизни, а также характер и тяжесть заболевания, подлежащего лечению. Это нелегкая задача, особенно для пациентов с большим количеством заболеваний и принимаемых препаратов.

Продавцы БАДов и различные эксперты в области здоровья часто не имеют медицинского образования и не обладают полной информацией о вашем здоровье.

В-третьих, постарайтесь сами узнать побольше о препаратах и БАДах, которые принимаете. Особенно о тех, которые принимаете длительно, как, например, лекарства от высокого давления или сахарного диабета. Информация об известных побочных эффектах всегда вносится в инструкцию по применению, которую можно найти в коробочке с лекарством или на официальном сайте. Информацию о лекарстве можно искать в онлайн-справочниках, например в энциклопедии лекарств регистра лекарственных средств в России (https://www.rlsnet.ru/), на сайте NICE в разделе British National Formulary (BNF) в Англии, в регистре лекарственных средств от European Medicines Agency (EMA [35]) или в национальной фармакопее США [36]. А лекарственные взаимодействия можете проверить на сайте https://www.drugs.com/drug_interactions.html.

Любое лечение сопряжено с рисками, и порой кажется, что, отказавшись от него, мы можем их избежать. Однако в некоторых случаях риски отказа от лечения или последствий позднего обращения гораздо выше.

2.5 Риски, связанные с отказом от лечения

Действовать или подождать? Может, само пройдет? Может, обойдется? Эти вопросы преследуют многих пациентов. Особенно когда на них обрушивается так много информации, к которой они не готовы. Все, о чем мы до сих пор говорили, – эффективность, побочные эффекты, осложнения, последствия, – оценка всех этих цифр требует определенных интеллектуальных усилий. И наш ответ на перегрузку сводится к известным эволюционным реакциям – беги, борись или замри. Некоторые, как Мартина Ротблат, решают бороться и во что бы то ни стало найти ответы. Другие, услышав про риски и побочные эффекты, убегают от проблемы к тому, кто скажет: «Все будет хорошо. Не слушай врачей, они делают только хуже. У меня есть чудесное средство». Третьи застывают на месте и ничего не делают, надеясь, что все «само рассосется».

Почему иногда мы бросаем все силы на решение