поступающих в кровь гормонов. Сделать это можно тремя способами: подавить активность клеток с помощью лекарств, разрушить клетки с помощью радиоактивного йода или удалить железу путем хирургического вмешательства. Эффективность трех методов достаточно высока [34], хотя первый вариант немного уступает остальным. И главное – 90 % пациентов довольны результатом, какое бы лечение ни выбрали.

Как следует из формулы Бернулли эффективность – это не единственный показатель, который мы принимаем во внимание. Нам важно оценить, как лечение и его последствия будут влиять на качество жизни как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе.

Лекарства – это надолго, так как практически всю жизнь придется принимать таблетки, которые будут подавлять активность щитовидной железы. Шансов, что заболевание когда-нибудь пройдет (так называемые спонтанные ремиссии), очень мало, хотя они есть. Но также существует вероятность, что в какой-то момент лечения станет недостаточно и придется выбирать между операцией и радиоактивным йодом.

Принять одну таблетку радиоактивного йода или сделать операцию – это быстро и навсегда. Нет клеток – нет проблем. Можно забыть о болезни. Для некоторых это то что нужно. Ведь прием таблеток требует дисциплины, это надоедает и каждый день напоминает, что с вами что-то не так. Однако и пациентам после операции или разрушения щитовидной железы радиоактивным йодом придется принимать таблетки, только уже для поддержания уровня гормонов на должном уровне. Для других знать, что, возможно, у вас был хоть небольшой шанс когда-нибудь войти в ремиссию, невыносимо, и поэтому они готовы принимать лекарства всю жизнь.

Не только пациенты расходятся во мнении, какой вариант лечения выбрать. У врачей-эндокринологов, занимающихся проблемами щитовидной железы, тоже свои предпочтения. Например, врачи из США предпочитают радиоактивный йод, тогда как в Европе и в других странах врачи и пациенты выбирают подавление с помощью лекарств. При этом врачи всего мира имеют доступ к одним и тем же исследованиям и знают, что эффективность разных подходов сравнима. Однако на предпочтения большую роль оказывают культурные различия: выбрать консервативный или радикальный подход, связываться с радиоактивными веществами или нет. Например, в Японии радиоактивный йод применяют редко: возможно, это связано с ядерными ударами во время Второй мировой войны и ядерными катастрофами после цунами и землетрясений в недавнем прошлом.

Таким образом, на выбор пациента и врача влияет много различных факторов, в том числе побочные эффекты и другие риски, связанные с лечением.

2.2 Риски, связанные с лечением

Лечение всегда сопряжено с рисками – могут появиться побочные эффекты, врач может упустить важный момент при обследовании, и даже правильно подобранное лекарство может не сработать. Мы все разные, и обычный аспирин в каждом организме ведет себя немного иначе. Поэтому, помимо эффективности лечения и качества жизни, мы всегда принимаем во внимание побочные эффекты и осложнения, подобные тем, о которых мы говорили ранее в этой главе в отношении БАДов.

Для начала разберем, чем отличаются осложнения от побочных эффектов.

Побочные эффекты – это нежелательные реакции на лекарственное средство, которые могут появляться, даже если вы принимаете его правильно и в корректной дозе. У них могут быть различные формы, они могут быть как временными и неопасными, например тошнота или головная боль, и пройти, как только прекратите принимать лекарство, так и серьезными и даже опасными, например аллергические реакции, нарушения работы сердца, почек, печени и т. д. Производители обязаны тщательно документировать информацию о возможных побочных эффектах препарата во время клинических испытаний, а также после выхода на рынок. Данную информацию можно найти в инструкции во вкладыше.

Таким образом, побочные эффекты – это нежелательные реакции на лекарственное средство, в то время как осложнения – это нежелательные последствия заболевания или его лечения, например неверного диагноза, неправильного применения лекарственных средств, хирургических вмешательств и т. д. Побочные эффекты в определенной степени предсказуемы и ожидаемы, осложнения часто становятся сюрпризом.

Когда появились первые вакцины от коронавируса, слово «побочки» звучало гораздо чаще, чем «осложнения», и боялись их больше, чем нужно. Большинство побочных эффектов, таких как боль в области инъекции, боль в мышцах, слабость и повышение температуры, были ожидаемы и объяснимы. Это нормальная реакция организма на введение многих вакцин, которая проходит самостоятельно в течение 2–3 дней, а в некоторых случаях даже не возникает. Осложнения после введения вакцины от коронавируса встречались реже, но были серьезными – аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, тромбоза и воспаления сердечных оболочек (миокардит и перикардит).

Пусть вас не пугает большое количество побочных эффектов в инструкции к препарату. На самом деле их наличие и подробное описание, ссылки на первоисточники в научных журналах свидетельствуют об огромной работе, проделанной как до, так и после выхода препарата в продажу.

Препараты без побочных эффектов, наоборот, должны насторожить. д. м. н, профессор и клинический фармаколог Екатерина Елисеева в своей книге «“Одно лечит, другое калечит”: польза и риски при приеме лекарств, о которых не расскажут в аптеке» [82] называет три причины, почему для препарата не указаны побочные действия: либо вас обманывают, либо научные исследования были настолько маленькими, что не удалось обнаружить даже частые побочные эффекты, либо препарат является нейтральной субстанцией, то есть «пустышкой». У «пустышек» нет не только побочных действий, но и вообще никакого терапевтического эффекта.

Побочные эффекты при приеме лекарственных препаратов вполне ожидаемы. Что нам важно знать: какие именно и как часто встречаются у каждого 10‐го пациента или у одного из 1000. В этом поможет такой показатель, как число, необходимое для причинения вреда (Number needed to harm NNH), соответствующее среднему количеству пациентов, которые должны получить лечение, чтобы у одного возник побочный эффект или осложнение. Чем выше NNH для конкретного препарата или лечения, тем ниже риски.

Предположим, врачи испытывают новый препарат, предназначенный для снижения артериального давления, и обнаруживают, что у одного из каждых 250 пациентов возникает побочный эффект – сердечный приступ. Число, необходимое для нанесения вреда для этого конкретного лекарства, будет NNH = 250. Поэтому, если лекарство А имеет NNH 250, а лекарство B – NNH 600, мы выберем второй вариант с меньшим риском.

Конечно, NNH дает только среднее значение. Некоторые пациенты, естественно, будут подвергаться более высокому риску, например, если чем-то больны или ведут нездоровый образ жизни. Также следует помнить: NNH – это один из способов оценки рисков лечения, он не является единственным показателем, и врач учитывает не только NNH, но и другие факторы, такие как польза от лечения и особенности каждого пациента, прежде чем дать рекомендации.

Идеальное новое лекарство или лечение должно иметь низкий