В своей статье под названием «Медленные идеи» в журнале New Yorker известный американский хирург-эндокринолог Атул Гаванде, доцент Гарвардской медицинской школы и автор книги «Все мы смертны», рассуждал, почему некоторые открытия в медицине распространялись быстрее других [37].

Взять, к примеру, анестезию и гигиену. Первое помогало бороться с болью во время операции или лечения зубов, второе – с риском инфекционных осложнений и смерти до появления антибиотиков. И то и другое улучшало исходы и спасало жизни, а значит, приносило хирургам деньги и новых пациентов. Только вот анестезию хирурги сразу взяли на вооружение, а гигиену и мытье рук принимали очень и очень неохотно. В чем разница?

Анестезия боролась с видимой и весьма раздражающей проблемой – болью и криками пациентов во время операции, и, конечно, хирурги были готовы на что угодно, чтобы это прекратить. Гигиена же боролась с невидимыми глазу бактериями, которые не мешали ходу операции, а коварно проявлялись гораздо позднее.

Хотя оба открытия облегчали жизнь пациентов, только анестезия облегчала работу хирурга. Гигиена же, наоборот, требовала мыть руки в кислотном растворе, который обжигал кожу и вызывал разные неприятные последствия – большая жертва ради отдаленных результатов, поэтому так долго хирурги предпочитали закрывать на это глаза.

В практике врача-ревматолога я тоже часто сталкивалась с тем, что для пациентов видимые проблемы порой казались единственными. Взять, к примеру, подагру – заболевание, связанное с повышением мочевой кислоты в крови и накоплением ее кристаллов в разных органах и тканях. Одни из первых проявлений подагры – приступы нестерпимой боли у основания большого пальца стопы – излюбленное место накопления кристаллов мочевой кислоты. Именно с этим симптомом большинство пациентов обращаются к врачу. Как правило, к этому времени мочевая кислота накапливается в области ушных раковин, локтей и пальцев рук в виде маленьких плотных шариков, так называемых тофусов. Они редко беспокоят пациентов, так как заметны, но не приносят боли или дискомфорта.

Тактика врача при подагре – снять приступ и затем назначить препараты, снижающие концентрацию мочевой кислоты в крови. Принимать их придется довольно долго, регулярно сдавать анализы, плюс к этому придерживаться диеты и следить за весом. А еще быть готовым, что в первый год лечения приступы могут повторяться, и даже чаще, чем если совсем не лечиться.

Что в этом случае решает 60 % пациентов? Конечно, бросить лечение. Пусть другие пьют таблетки всю жизнь, а мне и так нормально. Да, сустав сильно болит пару раз в год, я знаю, что пить, неделя – и все пройдет, никто от этого не умирал. Как и в примере про хирургов, для пациентов с подагрой боль в суставе – единственная ощутимая проблема. Но это лишь вершина айсберга, поскольку со временем мочевая кислота накапливается в почках и других органах, медленно и, главное, безболезненно. Рано или поздно без лечения или при неадекватном лечении у каждого 4‐го пациента с подагрой развивается хроническая почечная недостаточность [84], которая может потребовать диализа или даже пересадки почки. Эта проблема гораздо серьезнее, чем приступы артрита, однако она часто остается невидимой, пока не становится поздно.

Поэтому, как бы ни хотелось все бросить и спрятать голову в песок, стоит оценить, что нас ожидает в случае отказа от лечения.

2.6 Цена упущенной возможности

А может, подождать? Такой вопрос тоже часто задают пациенты перед назначением серьезного лечения. Иногда это возможно, но не каждое заболевание даст такую роскошь.

Самый простой пример – обыкновенная простуда. Подавляющее большинство случаев проходит без специального лечения. Но некоторые пациенты из-за страха, что станет хуже, «затянется», «спустится вниз», при первых симптомах прибегают к антибиотикам. Их эффективность в качестве профилактики бактериальных осложнений при простуде, таких как воспаление легких, доказана только для очень ограниченной группы пациентов, которые в силу своего заболевания или его лечения не могут бороться с инфекцией. Например, пациенты на химиотерапии при онкологических заболеваниях. У них действительно вероятность, что простуда перейдет во что-то более серьезное, очень высока. И польза антибиотиков превышает риск, и лучше не ждать. Во всех остальных случаях предпочтительнее ожидание.

Противоположный пример, когда мы не можем долго ждать, – это ревматоидный артрит, одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в ревматологии, при котором развивается хроническое системное аутоиммунное воспаление, поражающее прежде всего суставы. Без лечения воспаление в суставах приводит к их разрушению до полной потери функции и необходимости протезировать. Базисные противовоспалительные препараты могут остановить или замедлить прогрессирование болезни.

Если поставлен диагноз, необходимость лечения не вызывает сомнения. Вопрос в слове «если».

Как и при многих ревматологических заболеваниях, первые симптомы неспецифичны, то есть похожи на десятки других артритов, многие из которых не требуют мгновенного лечения. Однако ревматоидный артрит требует. Чем раньше начато лечение – тем лучше результат. При ревматоидном артрите это определенный срок – 3 месяца от начала болезни. Он еще называется «окно возможностей», потому что в это время лечение наиболее эффективно и позволяет получить результат в течение ближайшего года с минимальным разрушением суставов. Потом оно, увы, для многих закрывается.

Как и всегда, на вторую чашу весов ставим риски и осложнения, с которыми сопряжено лечение ревматоидного артрита. Препарат первой линии – метотрексат, также применяемый при лечении онкологических заболеваний, таких как рак крови и молочной железы, правда, в гораздо больших дозах. По сути, лечение артрита метотрексатом – это низкодозовая химиотерапия, при ней нет таких сильных побочных эффектов, как при лечении опухолей, и тем не менее нужно регулярно контролировать анализы крови и нельзя планировать беременность. Часто это пугает пациентов, ведь как минимум каждая третья пациентка с ревматоидным артритом находится в детородном возрасте. И конечно, никто не хочет подвергать пациента риску, если диагноз под сомнением. В моей практике это была извечная дилемма как для врачей, так и для пациентов.

Начать лечить раньше, даже если не уверены на 100 %, что это ревматоидный артрит, но получить лучший результат, если мы правы, или немного подождать, чтобы удостовериться в диагнозе, но рискуя упустить окно возможностей? Ответ в каждом случае подбирался индивидуально и с учетом предпочтений пациента. Но за последние 10 лет отношение к этой дилемме изменилось. Если раньше мы чаще склонялись к консервативному «подождать», то современные рекомендации настаивают: нужно «бороться» и начать лечение раньше [38]. Если прежде ждали появления эрозий на рентгене как признака разрушения суставов при ревматоидном артрите, чтобы удостовериться в диагнозе, то сейчас цель врачей – начать лечение до того, как сустав начнет разрушаться. И хотя метотрексат и остается препаратом