деле положительны», это значило, что в выбранных исследованиях принимали во внимание вторичные точки, которые вышли положительными, игнорируя негативные первичные. Такой подход некорректен.

Во-вторых, ни одно из исследований не было рандомизированным, а только наблюдательным. О важности рандомизации мы говорили в прошлой главе.

В-третьих, если посмотрим на особую и во многих журналах обязательную часть статьи под названием Disclosure, что в переводе значит «раскрытие» (подразумевается раскрытие возможной заинтересованности или конфликта интересов), мы увидим, что один из двух авторов статьи является владельцем компании, которая продает добавки омега‐3. Могло ли это повлиять на результаты и выводы исследователей? Необязательно, но возможно.

Что такое конфликт интересов?

Конфликт интересов представляет собой обстоятельства, при которых профессиональные суждения или действия, касающиеся основного интереса, могут подвергнуться влиянию второстепенных интересов. Например, основной интерес для врачей – это забота о здоровье пациентов, для ученых – проведение объективных исследований.

Исследователи, врачи и любые другие специалисты могут иметь различные вторичные интересы, которые могут соперничать с их основным интересом.

Наиболее понятный и легко измеряемый интерес – финансовый. Например, врачи, нутрициологи или другие эксперты могут получать проценты или вознаграждения за назначенные анализы или БАДы. Или, как в случае с исследованиями рыбьего жира, являться производителем и получать прямую выгоду от продаж. Исследователи могут получать гонорары за лекции или консультации или грантовое финансирование от производителей лекарств, БАДов и медицинских устройств и услуг.

У исследователей также может быть профессиональный интерес, например, если публикация в журнале или новый грант способствуют его карьерному росту, они могут публиковать исследования не лучшего качества или подписать контракт с производителем, который обещает финансировать дальнейшие исследования. Интересы могут быть личного характера, например идеологические суждения, когда есть личная заинтересованность в определенном результате исследования. При этом предвзятость бывает сознательной или бессознательной. Поэтому нужно остерегаться не только «купленных» экспертов, но и «заинтересованных», так как глубокие личные мотивы могут быть настолько же сильны, как и денежная выгода.

Заинтересованность может привести к выборочному изложению, когда в статью включаются только «выгодные» результаты, а об остальных умалчивают, или к предвзятой интерпретации результатов, когда преувеличивается важность отдельных показателей, или даже к фальсификации данных и результатов. Многочисленные исследования показали, что, когда частная компания финансирует испытание лекарств или устройств, результаты получаются более благоприятными, чем когда испытание спонсируется государством или некоммерческой организацией, даже если исследования сравнимы по качеству и тщательности планирования [41].

Например, среди 48 исследований эффективности инъекций гиалуроновой кислоты при остеоартрите коленных суставов только в 11 из 31 исследований авторы не имели конфликта интересов. Именно в них эффект препарата был не выше плацебо. Тогда как в остальных, где хотя бы один автор был связан с коммерческой организацией, эффект всегда оказывался положительным [42]. В таких ситуациях независимое рецензирование (когда научную статью оценивают независимые эксперты, чтобы дать объективное мнение) может пропустить конфликт интересов. Поэтому мы редко полагаемся на единичные научные статьи, если результаты не воспроизвели в последующих исследованиях.

Другой пример касается препарата розиглитазон, прием которого связан с повышенным риском инфаркта миокарда. Но даже после публикации метаанализа, доказывающего эту связь, исследователи с конфликтом интересов продолжали защищать препарат, часто не раскрывая связи с фармацевтическими компаниями. Среди статей с выявленными конфликтами интересов 23 % не рассказывали о них. Это могло еще больше задержать вывод препарата с рынка в ряде стран. Розиглитазон изъяли из продажи по соображениям безопасности в нескольких странах, но он по-прежнему доступен в США.

Альтеплаза настоятельно рекомендовалась для использования при остром инсульте в клинических руководствах, несмотря на сопротивление со стороны врачей скорой помощи, обеспокоенных внутримозговым кровоизлиянием [43]. Семь из восьми членов комиссии, разрабатывавших руководство, имели потенциальные конфликты интересов (непрямые финансовые связи с производителем Альтеплазы), однако лишь трое сообщили об этих конфликтах [44]. После их выявления Американский фонд сердца отозвал заявления, что вмешательство может спасти жизни [45].

Рисперидон. Не раскрывая полностью финансовые отношения с производителем рисперидона, влиятельный исследователь сыграл важную роль в расширении критериев диагностики биполярного расстройства у детей и провел ряд педиатрических клинических испытаний, демонстрирующих преимущества препарата у детей [46]. Позже расследование конгресса признало его виновным в нарушении федеральных и университетских правил и политики конфликта интересов.

Ученые, опрошенные в газетных статьях, посвященных пандемии H1N1 в 2009 году, с большей вероятностью переоценивали риск пандемии или пропагандировали использование ингибиторов нейраминидазы (препарат для лечения гриппа), если возникал конфликт интересов, который был выявлен в 30–70 % статей [47]. Хотя газеты о конфликте интересов упоминали только в 3 из 425 газетных статей.

Если вспомнить скандально известную историю бывшего британского врача Эндрю Уэйкфилда (англ. Andrew Jeremy Wakefield), который сфальсифицировал исследование, указывающее на связь между вакциной MMR (комбинированная вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи) и аутизмом в 1998 году, то последующее расследование нашло как минимум несколько источников для конфликта интересов [48]. Во-первых, за два года до публикации статьи Уэйкфилд получил хороший гонорар на проведение данного исследования от британской фирмы, которая собирала доказательства против фармацевтических компаний и производителей вакцин. Всего Уэйкфилд получил от этой фирмы 435 643 фунта стерлингов, сегодня это около $900 00 °CША. Кроме этого, примерно за 9 месяцев до публикации он сам подал патент на «более безопасную» вакцину от кори, которая могла бы заменить существующую вакцину MMR и приносить ему миллионы долларов в год.

Как часто встречается конфликт интересов?

Согласно подсчетам, от 29 до 69 % опубликованных научных результатов раскрывают конфликт интересов [49]. Такая высокая цифра объясняется тем, что цена любого медицинского открытия, которое доходит до пациента, в той или иной мере разделена между разными источниками финансирования. Достаточно много научных исследований на ранних стадиях разработки спонсируется как государством и некоммерческими организациями, так и коммерческими, но, когда дело доходит до клинических испытаний, которые могут стоить около 3–5 млн долларов большая их часть спонсируется фармацевтическими компаниями. На моем опыте, если университет получает грант в 5 млн долларов деньги распределяются между десятками исследований и научных работ, таким образом, университетские работники чаще всего не могут себе позволить потратить так много денег на одно испытание. Поэтому вполне объяснимо и нормально, что многие клинические испытания спонсируются производителями, и у них есть конфликт интересов. Но это не обязательно плохо.

Конфликт интересов может влиять или не влиять на результаты исследований или рекомендации.

Факт личной или финансовой заинтересованности производителя лекарственных препаратов и добавок в определенном результате не говорит о том, что им нельзя верить. Врач, настоятельно рекомендующий вам купить препарат определенной марки и в определенной аптеке, возможно, получает от этого выгоду, а возможно,