чувство, как паранойя, порой имеет свое время и место. Смотрели ли вы когда-нибудь фильм ужасов – такой, который действительно напугал вас? Если да, то, скорее всего, после этого вы были немного параноиком. Некоторые люди после просмотра такого фильма перед сном заглядывают в свои шкафы. Или пугаются звуков с улицы, представляя себе какую-нибудь сцену из фильма. Все это нормально. Между тем в определенный момент интенсивные неприятные чувства и состояния должны ослабнуть, и человек продолжает жить как прежде. Вот почему важно, чтобы любое определение психического заболевания учитывало контекст, продолжительность и уместность.

Чтобы объяснить, что я имею в виду, рассмотрим «застенчивость». Могут ли люди быть застенчивыми? Нормально ли это? Большинство ответит «да». А в какой момент застенчивость превращается в тревожное расстройство, такое как социофобия? Проведение этих границ является предметом некоторых дебатов в данной области. Один из наиболее значимых споров касается депрессии – а именно являются ли в некоторых ситуациях определенные симптомы «нормальными», а не патологическими.

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, или DSM, – библия психиатрии. В нем определены все различные диагнозы, их диагностические критерии, а также приведена соответствующая информация и статистика. Текущая версия, обновленная в 2022 году, известна как DSM-5-TR. В DSM-4 диагностические критерии депрессии включали в себя оговорку под названием «исключение в связи с тяжелой утратой» (1). Она предполагала, что, если у кого-то наблюдаются симптомы депрессии в связи с потерей близкого человека, врачам следует воздержаться от диагностики депрессии. Специалист, конечно, может предложить поддержку в виде разговорной терапии, однако назначать лекарства в такой ситуации не всегда будет уместно. У данного исключения были и ограничения – так, депрессия не должна длиться более двух месяцев, вызывать суицидальные мысли или психотические симптомы. В DSM-5 это исключение было полностью отменено, что побудило врачей диагностировать депрессию даже в контексте стрессовых жизненных событий. Многие клиницисты и исследователи посчитали, что Американская психиатрическая ассоциация (которая разрабатывает DSM) зашла слишком далеко в патологизации таких переживаний, как горе. С другой стороны, приверженцы отмены исключения ссылались на исследования, подтверждающие, что антидепрессанты могут уменьшать симптомы депрессии даже в контексте горя. Сторонники этой точки зрения считали, что отказ от диагностики проблемы и предложения медикаментозного лечения может быть неоправданно жестоким (2).

Несмотря на подобные споры, существует множество ситуаций, которые кажутся однозначными. Если кто-то страдает галлюцинациями и бредом, или испытывает непреодолимый страх и тревогу каждый раз, когда покидает свой дом, или не может встать с постели в течение нескольких недель из-за большого депрессивного расстройства, большинство из нас согласится, что это психическое заболевание.

«Необычная» или «неуместная» природа или степень симптомов, интенсивность переживаний и неспособность функционировать – все это указывает на серьезную проблему, которая заслуживает постановки диагноза «расстройство».

В DSM, как нынешней, так и прежних редакций, предполагается, что существуют отдельные психические расстройства с четкими диагностическими критериями, которые могут быть использованы для их разделения между собой. В некоторых случаях эти различия довольно очевидны. Так, шизофрения сильно отличается от тревожного расстройства. Деменция отличается от СДВГ. Предполагается, что эти различия помогают направлять лечение, предсказывать, что произойдет с людьми с конкретным диагнозам (делать прогноз), служат инструментом для более эффективного взаимодействия клиницистов и исследователей друг с другом и так далее.

Диагнозам в DSM придается огромное значение. Они необходимы для оказания клинической помощи и возмещения расходов страховыми компаниями. Диагнозы почти всегда необходимы для получения финансирования научных исследований, поскольку большинство из них сосредоточено на каком-то одном расстройстве. Кроме того, они имеют критическое значение для разработки и распространения методов лечения, ведь для получения одобрения Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) на выпуск того или иного лекарства фармацевтические компании должны провести масштабное клиническое исследование эффективности и безопасности конкретного препарата при конкретном расстройстве. В результате необходимо доказать, что препарат действительно приносит пользу. Даже такие виды вмешательства, как психотерапия, обычно изучаются в клинических испытаниях, разработанных в контексте какого-то одного конкретного диагноза. Таким образом, во многих отношениях вся психиатрия полностью вращается вокруг этих диагностических ярлыков.

Между тем в этой области не прекращаются споры о том, как диагностировать различные психические расстройства, тем более что (как мы уже говорили в предыдущей главе) не существует никаких объективных тестов для окончательной диагностики любого из них. Вместо этого используются контрольные списки симптомов и критериев. Мы спрашиваем пациентов и их родных о том, что они чувствуют, наблюдают и переживают; мы исследуем, изучаем и учитываем разные факторы; а затем ставим диагноз, который больше всего подходит.

В некоторых ситуациях эти диагностические ярлыки чрезвычайно полезны. Помните Джона, у которого развилось большое депрессивное расстройство? Его диагноз позволил определиться с лечением, и это лечение ему помогло. Джону стало лучше – намного лучше. После года хорошего самочувствия он смог прекратить лечение, и его состояние не ухудшилось. Диагностические критерии дали возможность психиатру Джона распознать его расстройство, подобрать варианты лечения и выбрать наиболее эффективные, а через некоторое время прекратить прием препаратов. К сожалению, для других все оказывается не так просто, а результат далеко не такой успешный.

Сходства

Одна из проблем в области психического здоровья заключается в том, что нет двух совершенно одинаковых людей с психическим расстройством, даже если у них диагностировано одно и то же заболевание. Этому есть две основные причины – гетерогенность и коморбидность.

Под гетерогенностью подразумевается тот факт, что у людей с одним и тем же диагнозом могут иметься разные симптомы. Проявления недуга могут иметь разную степень тяжести и оказывать разное влияние на функции организма и течение болезни. Ни один из диагнозов не требует выполнения всех критериев – достаточно, чтобы присутствовало их установленное минимальное количество. Так, для диагностики большого депрессивного расстройства необходимо, чтобы человек попадал как минимум под пять из девяти критериев. Это приводит к значительной вариабельности. У одного пациента с большим депрессивным расстройством может наблюдаться подавленное настроение, избыток сна, проблемы с концентрацией внимания, упадок сил, он может есть намного больше обычного и, как результат, набирать вес. Другой с точно таким же диагнозом может спать не более