в DSM-5, действительно отдельные и самостоятельные расстройства, почему у столь большого числа людей имеется больше одного из них? Почему они меняются в течение жизни? Приводят ли одни психические расстройства к появлению других? Если да, то какие из них возникают первыми и как именно они становятся причиной других отклонений? Или же некоторые из них представляют собой лишь различные симптомы или фазы одной и той же проблемы, которая лежит в их основе, подобно тому как в основе насморка и боли в горле – двух разных симптомов, которые лечатся по-разному, – лежит один и тот же механизм воспаления? Существует ли какой-то общий механизм развития психических расстройств, даже тех, которые, казалось бы, кардинально отличаются друг от друга?

Если копнуть поглубже

Исследователи уже несколько десятилетий пытаются выяснить, что отличает отдельные расстройства друг от друга на биологическом уровне. Пока у них нет четких ответов. На самом деле проведенные на сегодняшний день исследования позволяют предположить, что различные расстройства могут не так уж сильно отличаться друг от друга, даже несмотря на порой значительные вариации симптомов.

Давайте рассмотрим три психотических расстройства – шизофрению, шизоаффективное расстройство и биполярное расстройство.

Основным признаком шизофрении являются хронические психотические симптомы – галлюцинации или паранойя. Биполярное расстройство диагностируют людям, у которых преобладают аффективные симптомы – маниакальные и депрессивные эпизоды. Между тем у людей с биполярным расстройством также часто наблюдаются психотические симптомы при маниакальном состоянии и даже иногда при депрессии, но эти психотические симптомы проходят после улучшения настроения. Шизоаффективное расстройство – диагноз, включающий признаки как шизофрении, так и биполярного расстройства, в том числе хронические психотические и выраженные аффективные симптомы. Большинство людей считают эти расстройства однозначно «настоящими». Многие специалисты отделяют их от таких состояний, как депрессия и тревога, иногда называя «биологическими». Итак, что мы знаем о них? Что отличает подобные состояния друг от друга?

На изучение этого вопроса было потрачено много денег. NIMH финансировал исследование под названием «Сеть по изучению промежуточных фенотипов биполярной шизофрении» (B-SNIP). В нем приняли участие более 2400 человек с шизофренией, шизоаффективным расстройством или биполярным расстройством, их ближайшие родственники, а также люди без этих расстройств (контрольная группа). Исследователи изучили основные биологические и поведенческие показатели, проведя томографию мозга, генетическое тестирование, ЭЭГ, анализы крови, в том числе на уровень воспаления, а также различные когнитивные тесты. Они обнаружили, что люди с расстройствами явно отличались от участников из контрольной группы, однако не было ни одного показателя, по которому диагностические группы можно было бы четко разделить между собой. Другими словами, в мозге и организме страдающих этими расстройствами были обнаружены отклонения от нормы, однако между людьми с биполярным расстройством, шизоаффективным расстройством и шизофренией существенных различий не наблюдалось. Если это действительно разные расстройства, то как такое возможно?

С одной стороны, если учесть дополнительную информацию, эти результаты не покажутся удивительными. Во-первых, хотя диагноз «шизофрения» не должен включать выраженные аффективные симптомы, на самом деле одним из признаков этого заболевания является группа так называемых негативных симптомов. К ним относятся притупление мимики, резкое ухудшение речи и мышления, потеря интереса к жизни (апатия), отсутствие удовольствия от жизни или деятельности (ангедония), снижение стремления к взаимодействию с другими людьми, потеря мотивации и невнимание к личной гигиене. Вы можете заметить значительное совпадение с симптомами депрессии. Интересно, что DSM-5 специально предостерегает врачей от диагностики большого депрессивного расстройства людям с шизофренией, несмотря на то, что многие из этих негативных симптомов совпадают у двух заболеваний. Вместо этого врачам рекомендуется ставить более общий диагноз «расстройство шизофренического спектра». Подразумевается, что, хотя симптомы могут совпадать, отсюда не следует, что у людей одна и та же болезнь. Почему так происходит? Имеются ли какие-либо научные данные в пользу такой рекомендации? На самом деле во вступительном замечании к DSM-5 признается, что нам неизвестна причина ни одного из психиатрических диагнозов. Так как же тогда мы можем утверждать, что у людей с одинаковыми симптомами они не вызваны одним и тем же процессом?

Методы лечения этих расстройств также пересекаются – больше, чем вы могли бы подумать. Стабилизаторы настроения, такие как литий, «Депакот» и «Ламиктал», широко используются при биполярном расстройстве и разрешены FDA к применению. Между тем примерно 34 % людей с диагностированной шизофренией назначают эти же стабилизаторы настроения, хотя у них по определению не должно быть значительных аффективных симптомов (8). Антидепрессанты также широко применяются как при биполярном расстройстве, так и при шизофрении.

Исследования показывают, что почти все пациенты с биполярным расстройством на определенном этапе болезни получают антидепрессанты для лечения депрессивных эпизодов и их назначают примерно 40 % всех пациентов с диагностированной шизофренией (9).

Еще есть антипсихотические препараты, которые активно применяются при шизофрении, биполярном и шизоаффективном расстройствах и назначаются для лечения всех их симптомов, а не только психотических. FDA даже одобрило многие из этих препаратов как в качестве «антипсихотиков», так и в качестве «стабилизаторов настроения» для лечения биполярного расстройства.

Итак, биполярное расстройство, шизоаффективное расстройство и шизофрения во многом совпадают, однако верно и то, что симптомы биполярного расстройства и шизофрении могут кардинально отличаться. У многих людей с биполярным расстройством никогда не бывает психотических симптомов. Многие из них никогда не попадают в стационар и живут относительно полной жизнью. Между тем почти у всех пациентов с шизофренией наблюдаются серьезные трудности с повседневной жизнью, и большинство из них попадает под критерии инвалидности (10). Это вовсе не означает, что не существует высокофункциональных шизофреников, а биполярное расстройство не может сделать человека нетрудоспособным. На самом деле в ходе одного исследования с участием 146 человек с биполярным расстройством, за которыми наблюдали почти 13 лет, было установлено, что, несмотря на получаемое лечение, эти люди испытывали симптоматическое недомогание около 47 % времени (11). Трудно сохранить работу, когда ты болен почти половину времени. Вместе с тем имеются определенные различия в том, как обычно проявляются эти диагнозы. Может ли быть так, что у людей с шизофренией более тяжелая форма того же самого заболевания или же форма, которая хуже поддается современным методам лечения, в то время как у людей с биполярным расстройством эта болезнь протекает в более легкой форме и/или