Доктор Брюс Катберт, исполняющий обязанности директора NIMH на момент проведения исследования B-SNIP, предположил: «Подобно тому, как у жара или инфекции может быть множество различных причин, различные приводящие к психозу патологические процессы – процессы, затрагивающие различные биологические механизмы, – могут приводить к похожим симптомам, тем самым создавая путаницу и затрудняя поиск более эффективного лечения (12)». Вместе с тем в ходе исследования не было обнаружено никаких характерных биологических маркеров, которые бы позволили разделить между собой эти диагнозы. Катберт не упомянул, что жар, как нам хорошо известно, сам по себе является симптомом, за который отвечает один-единственный четко определенный биологический механизм – воспаление, запускаемое гипоталамусом для повышения температуры тела. Между тем у воспаления могут быть разные причины – например, инфекции или аллергические реакции. Разные инфекции могут приводить к одним и тем же симптомам через общие биологические механизмы, даже если инфекционные агенты (бактериальные или вирусные) отличаются друг от друга.

Кажется вполне правдоподобным, что у симптомов биполярного расстройства, шизоаффективного расстройства и шизофрении также может быть общий механизм развития.

Частичные совпадения

Итак, я выдвинул предположение, что биполярное расстройство, шизофрения и шизоаффективное расстройство – это, возможно, формы одного и того же заболевания с разным спектром симптомов и с разной реакцией на существующие методы лечения. Ранее в первой главе я предположил, что большое депрессивное и тревожное расстройства могут быть аналогичным образом связаны и иметь общий механизм развития. Подобная идея не должна вызвать особого удивления у большинства специалистов в области психиатрии – они десятилетиями мучились с разделением этих расстройств и слишком хорошо осведомлены о частичном совпадении их симптомов и методов лечения.

Между тем на этих расстройствах совпадения не заканчиваются.

Симптомы частично совпадают практически у всех видов психиатрических диагнозов, а не только у тех, связь между которыми ожидаема. Как я уже упоминал, многие расстройства, как психические, так и медицинские, могут привести к психотическим симптомам. На самом деле примерно у 10 % пациентов с диагностированным большим депрессивным расстройством будут наблюдаться психотические симптомы (13). Тревожные проявления также часто встречаются при нескольких различных диагнозах. Такие состояния вообще довольно распространены среди населения в целом – в любой отдельно взятый год около 19 % людей сталкиваются с тревожными расстройствами. На протяжении всей жизни с ними имеет дело 33 % населения – то есть каждый третий человек в тот или иной момент своей жизни попадает под критерии тревожного расстройства (14). У людей с депрессией, биполярным расстройством, шизофренией и шизоаффективным расстройством этот показатель гораздо выше – примерно вдвое. Порой мы пытаемся найти рациональное объяснение этим симптомам: «Как не испытывать тревогу, если у тебя шизофрения?» Между тем, каким бы привлекательным и интуитивно понятным ни казалось это объяснение, на деле все немного сложнее. Между шизофренией и тревожными расстройствами имеется двунаправленная связь. Другими словами, у людей, испытывающих тревожное расстройство, риск развития шизофрении или шизоаффективного расстройства возрастает в 8–13 раз (15). С чем же связано столь значительное увеличение риска?

В 2005 году доктор Рональд Кесслер с коллегами сообщил о результатах репликации Национального исследования коморбидности США (National Comorbidity Survey Replication), в рамках которого был проведен диагностический опрос репрезентативной выборки из более чем 9000 людей по всей территории США (16). В общей сложности у 26 % опрошенных за последний год был период, когда они попадали под критерии психического расстройства – это каждый четвертый американец! Из этих расстройств 22 % были серьезными, 37 % – умеренными и 40 % – легкими. Возглавляли перечень тревожные расстройства, после которых шли аффективные расстройства, затем расстройства контроля над побуждениями, которые включают такие диагнозы, как СДВГ. Примечательно, что у 55 % людей был только один диагноз, у 22 % – два, а у остальных – три или более психиатрических диагнозов. Это означает, что почти половина наблюдаемых попадали под критерии более чем одного расстройства.

Когда мы говорим о тревожных расстройствах, с этими пересечениями диагнозов легче смириться, потому что тревога – психическое состояние, которое в тот или иной момент испытывает каждый из нас, так что давайте вместо этого рассмотрим расстройства аутистического спектра. Большинство людей не считают аутизм чисто «психическим» заболеванием, а скорее расстройством развития или неврологическим расстройством, которое начинается в раннем возрасте. Между тем у 70 % людей с аутизмом имеется как минимум одно-два психических расстройства, а почти у 50 % – два и более (17).

Интересно отметить, что в критериях отклонений аутистического спектра присутствуют многие симптомы обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР).

Каковы перспективы людей с аутизмом? Возрастает ли у них риск развития новых психических расстройств? И снова ответ зачастую положительный. Характерная особенность аутизма – нарушение социальных навыков, поэтому вполне логично, что им могут диагностировать социальное тревожное расстройство (социофобию), если взаимодействие с окружающими вызывает у них тревогу. В таком случае многие могут предположить, что на первом месте стоит расстройство аутистического спектра, а социальная тревожность является понятным следствием аутизма. Тем не менее в настоящее время хорошо известно, что аутизм сам по себе повышает риск развития всех других психических расстройств (18). К ним относятся аффективные и психотические расстройства, расстройства поведения, пищевого поведения и наркологические расстройства. Как такое возможно? Может быть, дело в том, что аутизм вызывает стресс? Мы знаем, что стресс подвергает людей дополнительному риску развития всевозможных психических отклонений, а аутизм, вне всякого сомнения, сопряжен с огромным стрессом. Что ж, как я вскоре объясню, на деле все намного сложнее.

Это явление не ограничивается тревожными расстройствами или расстройствами аутистического спектра. Если рассматривать расстройства пищевого поведения, то нервная булимия встречается примерно у 1 % населения, нервная анорексия – примерно у 0,6 %, а расстройство переедания (самое новое расстройство в этой категории) – примерно у 3 % людей (19). Многие считают, что эти состояния носят скорее социальный характер и не связаны с биологическими нарушениями работы мозга. Между тем в общей сложности у 56 % людей с анорексией, 79 % с расстройством переедания и 95 % с булимией имеется по крайней мере одно-два психических расстройства (20). И снова встает вопрос: какая проблема развивается первой?