трех часов в день, полностью потерять аппетит и похудеть на 10 килограммов, а также, наряду с подавленным настроением и упадком сил, подумывать о самоубийстве. У этих людей совершенно разные симптомы, требующие разных подходов к лечению. Один из них думает о том, чтобы себе навредить, а другой – нет. Один не может заснуть, поэтому ему может помочь снотворное, в то время как другой, наоборот, спит слишком много. Несмотря на эти разительные отличия, обоим пациентам может помочь антидепрессант или психотерапия.

Доктор Алан Шацберг – известный исследователь депрессии, профессор психиатрии и поведенческих наук в Стэнфордском университете, призвал пересмотреть диагностические критерии большого депрессивного расстройства (3). Специалисты в этой области разочарованы отсутствием понимания этого распространенного заболевания и неудовлетворительными результатами лечения – как я уже упоминал ранее, вероятность полной и окончательной ремиссии симптомов большого депрессивного расстройства при приеме первого антидепрессанта составляет всего 30–40 %. Шацберг отмечает, что некоторые симптомы, которые обычно встречаются у людей с диагнозом «большое депрессивное расстройство», не включены в основные диагностические критерии. Например, тревога – распространенный симптом у многих людей с депрессией, однако она не входит в число девяти критериев, перечисленных в DSM. То же самое касается раздражительности, которую испытывают от 40 до 50 % людей с депрессией (4). Боль – тоже распространенный симптом: болевые ощущения присутствует примерно у 50 % людей с тяжелой депрессией по сравнению с 15 % населения в целом (5). Может быть, применяемые методы лечения настолько неэффективны по той причине, что мы упускаем из виду или не лечим другие диагностические симптомы?

Между тем не только депрессия вызывает столько путаницы и споров. Огромная гетерогенность присуща почти всем известным психиатрическим диагнозам. Порой различия оказываются кардинальными. Некоторые люди с диагнозом ОКР все еще могут работать и нормально жить, в то время как другие полностью лишены трудоспособности из-за своих симптомов. Люди с диагнозом расстройство аутистического спектра могут сильно отличаться друг от друга. Есть высокофункциональные бизнесмены-миллиардеры с этим диагнозом, в то время как другие живут в интернатах, не имея возможности позаботиться о себе. Так можно ли утверждать, что у этих людей действительно одно и то же расстройство? Или же это расстройство представляет собой спектр состояний: у одних – тяжелая форма болезни, у других – более легкая? К сожалению, на этом сложности не заканчиваются.

Коморбидность, или сопутствующие патологии, – это еще один важный фактор, который объясняет различия между людьми с одинаковым диагнозом. Примерно у половины людей, которым диагностировали любое психическое расстройство, имеются и другие (6). Мы немного обсудили коморбидность в предыдущей главе: помните мои рассуждения о насморке и боли в горле? Хотя у некоторых пациентов и наблюдалось что-то одно, у многих были оба симптома. В психиатрии аналогичная ситуация с депрессией и тревогой. Большинство людей с большим депрессивным расстройством также страдают и от повышенной тревожности, а у большинства пациентов с тревожным расстройством наблюдается и большое депрессивное расстройство.

По результатам опроса, более 9000 американских семей, 68 % людей с большим депрессивным расстройством в какой-то момент своей жизни попадали под критерии тревожного расстройства, а несколько исследований показали, что от половины до двух третей взрослых с тревожными расстройствами также попадают под критерии большого депрессивного расстройства (7).

Антидепрессанты и противотревожные препараты обычно используются для лечения как депрессии, так и тревожных расстройств. Итак, если диагнозы часто присутствуют вместе, а методы их лечения порой совпадают, действительно ли это разные расстройства? Может, это просто разные симптомы одного и того же расстройства? Возможен ли у тревоги и депрессии общий механизм развития, как у насморка и боли в горле?

Наконец, диагнозы могут меняться с течением времени. Симптомы могут появляться и исчезать, переходя в совершенно другие психические расстройства, что еще больше усложняет диагностику и лечение и мешает исследованию природы и причин этих расстройств.

Давайте рассмотрим пример.

Майк – мужчина 43 лет с тяжелым хроническим психическим расстройством. Но каким именно? В детстве ему диагностировали СДВГ, и он начал принимать стимуляторы. Они немного помогли, однако учеба в школе и дальше давалась с трудом. Над ним часто издевались, его дразнили. Он рассказывал, что социальный стресс вызывает у него сильное чувство тревоги, и ему даже назначили психотерапию в рамках лечения социофобии. Некоторые врачи предположили, что у пациента может быть синдром Аспергера, который в то время считался самостоятельным диагнозом аутистического спектра, однако официально не ставился. К подростковому возрасту у него появились симптомы большого депрессивного расстройства – что неудивительно, учитывая проблемы с учебой и в общении со сверстниками. Ему назначали антидепрессанты, которые немного помогли. Тем не менее через несколько месяцев у Майка появились симптомы мании, что повлекло диагноз «биполярное расстройство». Затем начались галлюцинации и бред, и ему назначили лекарства от психотических и аффективных симптомов. Несколько раз его даже госпитализировали. В течение следующего года психотические симптомы не проходили и никак не поддавались лечению. Был поставлен диагноз «шизоаффективное расстройство». Также в это время у Майка начали появляться навязчивые мысли и компульсивные побуждения, и ему диагностировали ОКР. Шли годы, и в дополнение к имеющимся психиатрическим симптомам он начал курить сигареты и употреблять наркотики, что в результате выросло в опиоидную зависимость.

Так какой же у Майка диагноз? Согласно DSM-5, в настоящее время это может быть шизоаффективное расстройство, опиоидная зависимость, никотиновая зависимость, ОКР и социофобия. В прошлом, однако, у него также был СДВГ, большое депрессивное расстройство, биполярное расстройство и, возможно, даже синдром Аспергера. Можно предположить, что большое депрессивное расстройство ему диагностировали по ошибке – многим людям с биполярным расстройством часто диагностируют депрессию до первого маниакального эпизода, который проясняет диагностическую картину. То же касается и изменения диагноза с биполярного на шизоаффективное расстройство. Но даже если убрать одно или два из них, останется длинный список различных расстройств с разными предполагаемыми причинами и, конечно, разными методами лечения. Между тем мозг у Майка всего один. Следует ли нам считать его необычайно невезучим человеком, у которого развились с полдюжины отдельных, самостоятельных расстройств?

Хотя случай Майка и является крайностью, несколько диагнозов у одного пациента – равно как и изменения симптомов и диагнозов – довольно обычное дело. Проблемы с зависимостью также зачастую наблюдаются у людей с психическими расстройствами. Подобные истории ставят под большое сомнение обоснованность используемых диагностических ярлыков. Если диагнозы, перечисленные