них, которые не были ведущими до заболевания, специально делаются таковыми. Такой «обход» привычного способа выполнения функции нужен для привлечения запасных резервов (афферентаций). Например, при восстановлении распавшейся артикуляционной позы звука речи часто используется оптико-тактильный метод. Этот прием освещается в данном разделе, так как артикуляционная апраксия, в результате которой распадаются артикулемы и их серии, очень часто сочетается с афазией и «перекрывает возможность восстанавливать пользование собственно языковыми средствами». В этом случае ведущей становится опора не на звучание отрабатываемого звука, а на его оптический образ и тактильное чувство артикуляционной позы. Иначе говоря, подключаются в качестве ведущих такие внешние опоры, которые в речевом онтогенезе (при овладении звукопроизношением) являлись не ведущими, а лишь дополнительными. Благодаря этому способ произнесения звука речи меняется. Только после того, как оптически воспринятая и тактильно проанализированная артикуляционная поза у больного закрепится, можно фиксировать его внимание на акустическом образе и пытаться вернуть ему роль ведущей опоры.

Важно при этом, что прямые методы обучения рассчитаны на непроизвольную деятельность, то есть на оживление в памяти преморбидно упроченных навыков. Обходные же методы предполагают, напротив, произвольные виды деятельности, поскольку способ их осуществления, используемый в рамках восстановительного обучения, отличается от привычного, упроченного в преморбидной речевой практике.

Заключительный этап работы направлен на восстановление сложных видов речевой деятельности (фразовой, письменной речи, восприятия на слух развернутых текстов, понимание логико-грамматических конструкций и т. п.).

Глава 5. Специфика нейролингвистического подхода к проблеме восстановительного обучения

Наряду с нейропсихологическим подходом к восстановительному обучению при афазии возможны и другие, в частности нейролингвистический. В его рамках афазия понимается как результат распада упроченных речевых способов говорить (речевых навыков) на неречевую и речевую составляющие, то есть на те части пострадавшей функции, которые объединились в речевом онтогенезе.

Основной задачей восстановительной работы при такой трактовке природы афазии признается необходимость возвратной интеграции частей, на которые та или иная речевая функция распалась (рис. 137). Речевые единицы (слова, словоформы, предложения) должны вновь соединиться с теми объектами действительности, которые они обозначают. Это требует учета того, какие способы словесного выражения находят они в языке (слова, словоформы, фразы). Принцип системности при такой реконструкции пострадавших видов речи остается значимым. Однако он состоит в учете не первичности или вторичности симптомов афазии, а в учете системных невербально-вербальных взаимоотношений, соответствующих специфике того или иного кода языка.

Рис. 137. Распад упроченных речевых действий (навыков)

Важно при этом, что такие методы обучения рассчитаны на непроизвольную деятельность, то есть на оживление в памяти преморбидно упроченных навыков. Обходные методы предполагают, напротив, произвольные виды деятельности, поскольку способ их осуществления отличается от привычного, упроченного в преморбидной речевой практике.

Заключительный этап работы, направленный на восстановление сложных видов речевой деятельности (фразовой, письменной речи, восприятия на слух развернутых текстов, понимание логико-грамматических конструкций и т. п.), тоже носит произвольный характер, однако не за счет перестройки способа действий, а за счет того, что их усвоение и естественным путем было в той или иной степени произвольным, то есть происходило под контролем сознания. По существу здесь происходит оживление алгоритма действия, в то время как непроизвольные, прямые методы стимулируют речевой акт непосредственно.

Данный раздел учебника, так же как и раздел, посвященный речевым нарушениям у детей и их коррекции, является обновленным. Основанием для этого послужило представление о том, что афазия возникает вследствие распада речевых навыков, которые формируются в речевом онтогенезе и имеют отдельную локализацию в мозге. Соответственно этой позиции выделены и формы афазии. Каждая из них определяется тем, какие именно речевые навыки первично пострадали, а именно – то, к какой из языковых систем (кодов) они относятся. Спецификой распада того или иного вида навыков определяется содержание нейрокоррекционной работы по их реконструкции.

При всех формах афазии ставится задача реконструкции речевых навыков с использованием алгоритмов процессов, благодаря которым эти навыки были приобретены и стали составными частями внутренней речи. Такая работа требует привлечения данных по лингвистике, психолингвистике, психологии речевой деятельности.

Нарушения речи, приведшие к неполноценности гностических или праксических функций, то есть не относящиеся к языковому уровню речевой функциональной системы, исключаются из разряда афазий. Они расцениваются как самостоятельные нарушения в виде речевых слуховых агнозий и артикуляционных апраксий, которые у взрослых получают автономию от собственно языковых процессов.

Поскольку артикуляционная апраксия часто сочетается с афазией, то задача ее преодоления предшествует работе по восстановлению собственно языковых функций. При этом используются как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы. Прямые растормаживающие методы применяются в основном в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на подключение резервных внутрифункциональных возможностей, то есть на «выход» нервных клеток из состояния временного угнетения, связанного, как правило, с изменениями нейродинамики (скорости, активности, согласованности протекания нервных процессов). Использование «обходных» методов подразумевает компенсацию на основе перестройки способа реализации нарушенной функции. Для этого привлекаются различные межфункциональные связи. Причем те из них, которые не были ведущими до заболевания, специально делаются таковыми. Такой «обход» привычного способа выполнения функции нужен для привлечения запасных резервов (афферентаций). Например, при восстановлении распавшейся артикуляционной позы звука речи (афферентная артикуляционная апраксия) может использоваться оптико-тактильный метод. В этом случае ведущей становится опора не на звучание отрабатываемого звука, а на его оптический образ и тактильное чувство артикуляционной позы. Иначе говоря, подключаются в качестве ведущих такие внешние опоры, которые в речевом онтогенезе (при овладении звукопроизношением) являлись не ведущими, а лишь дополнительными. Благодаря введению оптико-тактильных опор способ произнесения звука речи меняется. После того как оптически воспринятая и тактильно проанализированная артикуляционная поза станет ощутимой, следует фиксировать внимание больного на акустическом образе звука речи и пытаться вернуть ему роль ведущей опоры.

Восстановительная работа при фонологической (импрессивной) афазии

Основной задачей коррекции речи при данной форме афазии является восстановление единства звучания (фонемного состава слова) и его значения, определяемого тем, какой объект (прежде всего предмет) внешнего мира оно обозначает (рис. 138).

Рис. 138. Схема функциональных интеграций, актуальных для понимания слова

Для этого должны быть задействованы мозговые механизмы, благодаря которым навыки понимания слов приобретались:

1) фонематический слух (ФнСл), который обеспечивает представления о наборе фонем в слове;

2) разные виды неречевого гнозиса, необходимые для реконструкции обобщенного образа предмета, обозначаемого словом.

В результате восстановительного обучения они вновь должны стать прочным интеграционным единством.

Методы работы. При грубом нарушении понимания слов, то есть при наличии отчуждения смысла слова, определяется набор слов, актуальных в преморбидном словаре больного, а следовательно, наиболее упроченных в его речи. Конкретное слово многократно произносится обучающим. Звучание соотносится с графическим образом слова на отдельной карточке.