вовнутрь и, вместо того чтобы нанести урок другому человеку, наносят его себе. Для тех, кто наносит себе повреждения, шрамы от порезов символизируют их психическую боль, демонстрируемую всему миру. Самоповреждение обнажает эту личную боль перед публикой и выражает то, о чем невозможно и помыслить. Акт самоповреждения заменяет и предотвращает осмысление пережитого насилия.

В настоящей главе я рассматриваю две основные модели понимания сознательного самоповреждения — психодинамическую и психиатрическую, а также подходы к лечению с точки зрения психодинамической психотерапии, феминистской теории и диалектической поведенческой терапии. Я даю критику психиатрической модели самоповреждения, которая подчеркивает ее связь с пограничным расстройством личности (ПРЛ). На примере представленного мной клинического случая я исследую различные функции, которым может служить преднамеренное самоповреждение.

Самоповреждение наблюдается среди широких слоев населения, у лиц, не имеющих контакта с психиатрическими или психологическими службами. Клиентки, которых я наблюдаю, могут испытывать значительные трудности — настолько сильные, что их случаи представляют собой крайнюю точку континуума выборки, однако их глубинный опыт и способ его выражения имеет отношение к женскому опыту в целом и к насилию среди женщин в частности. Патологизировать этих женщин — значит игнорировать существование женского насилия и его проявления в агрессии против самих себя.

Самоповреждение не обязательно является попыткой самоубийства или просто манипулятивным поведением. Это сложный набор форм поведения, имеющих разные значения в разных контекстах. Его значение для конкретной личности может быть воссоздано только в результате кропотливого анализа. Любая попытка лечения подобного расстройства поведения должна основываться на тщательном и глубоком осмыслении породивших его представлений и желаний и его психологических функций. Понимание причин, по которым женщина наносит вред самой себе, — первый этап, позволяющий ей найти другие, менее жестокие способы выразить свои страдания и облегчить свою боль.

Определение параметров преднамеренного самоповреждения

Термин «самоповреждение» иногда используется для определения очевидных попыток самоубийства, однако уже было высказано аргументированное мнение о том, что существует различие между попытками самоубийства, мотивированными стремлением к летальному исходу, и так называемым синдромом самоповреждения (Pattison, Kahan, 1983). Данный синдром характеризуется поздним дебютом, имеющим место в подростковом возрасте, множественными эпизодами в течение многих лет и вредом, нанесенным непосредственно организму (Sabo et al., 1995). Согласно мнению Паттисона и Кахана, суицидальная мотивация не является характерной особенностью преднамеренного самоповреждения (Pattison, Kahan, 1983). Это контрастирует с моделью самоповреждения, описанной Кэмпбеллом и Хейлом, которые идентифицируют в самоповреждении бессознательные суицидальные мотивации, в том числе фантазию об «устранении», в которой плохие кусочки самости могут быть эвакуированы посредством нападений на тело (Campbell, Hale, 1991).

В своем исследовании преднамеренного самоповреждения среди женщин в больнице Эшворт (Ливерпуль), медицинском учреждении закрытого типа для пациентов, признанных требующими как максимальной степени безопасности, так и психиатрической помощи, Либлинг и Чипчейз обнаружили, что наиболее частыми видами самоповреждающего поведения являются порезы, попытки суицида и самоудушение (Liebling, Chipchase, 1992). Они использовали широкое определение самоповреждения, которое включало суициды и суицидальные попытки, подтверждая, что самоповреждение выражает суицидальную фантазию.

Термин «преднамеренное самоповреждение» обычно ограничивается порезами, удушением, ударами головой, ожогами и введением в тело острых или причиняющих боль предметов. Хотя нанесение человеком самому себе ожогов и/или порезов может показаться чрезвычайно необычным и причудливым действием, такое поведение является, по сути, нередким для некоторых групп населения, например, оно распространено среди девочек-подростков, подвергшихся сексуальному насилию. Эти акты насилия, будучи направленными женщиной против самой себя, в то же время привлекают косвенных жертв, таких как родители и медицинские работники, которые становятся свидетелями этих актов причинения себе увечий и оставленных в результате таких актов шрамов.

Когда родители, опекуны или медицинские работники, обязанные осуществлять уход и опеку, сталкиваются с этими несмываемыми свидетельствами пережитой женщиной трагедии, их собственная неспособность защитить молодую женщину от ее же деструктивности может вызывать у них сильное чувство вины.

Преднамеренное самоповреждение — это мощное выражение психической боли в физической форме, которое женщины демонстрируют гораздо чаще, нежели мужчины. В Великобритании одна из семи женщин-заключенных использует самоповреждение и калечит себя, в то время как для мужчин-заключенных это соотношение составляет 1 к 33 (Lloyd, 1995, р. 178). Гендерная разница в показателях самоповреждения, по-видимому, отражает социальную обусловленность, требующую от женщин не выражать гнева, ценить свою внешность и социальную приемлемость прежде всего. Нападение на себя — это не только один из доступных женщинам и социально одобряемых способов выразить свой гнев, но и дерзкий протест против идеализированного, наполненного сентиментальностью представления о них, которого придерживаются другие люди. Это попытка женщин использовать свое тело, чтобы указать на причиненный им глубинный, психический ущерб, и попытка эта весьма красноречива сама по себе. Она отражает способ выражения женщинами своего опыта и установления контроля над своей личной сферой — своим собственным телом. Акт самоповреждения также можно понимать как символическое единение женщины с собственным телом.

Чувство собственной идентичности женщины обычно располагают в своем теле. Эта тенденция отражает то огромное культурное значение, которое придается женскому телу и его репродуктивной функции. Женщины выражают чувства гнева, презрения и стыда, нанося самим себе травмы, и этот конкретный опыт выступает символом их психической боли.

Преднамеренное самоповреждение и модель женской перверсии

Самоповреждение имеет компульсивный аспект, который соответствует силе перверсии: нанесение себе вреда временно дает фантастическое, но краткосрочное ощущение освобождения от депрессии.

Модель перверсии, описанная Вэллдон (Welldon, 1992), может быть применена и к самоповреждению, которую данный автор рассматривает как типично женский акт насилия, в котором преступление совершено против тела. В случае женской перверсии именно женское тело является инструментом сексуальной агрессии, тогда как у мужчины в этой роли выступает половой член. Хотя есть случаи женского эксгибиционизма, данная перверсия встречается значительно реже, нежели самоповреждающее поведение, в ходе которого задействуется все тело, а не только гениталии. У тех, кто практикует самоповреждение, агрессивный импульс разворачивается вовнутрь, к своему телу. Подобный акт может иметь сексуальный компонент, делающий возможным освобождение от напряжения, подобное тому которое достигается через оргазм. Для Вэллдон источником данного самоповреждающего поведения являются ранние объектные отношения женщины, т. е.