диагностировано пограничное расстройство личности и которые, похоже, реагировали на накопление симптомов; мотивация к нанесению себе увечий у женщин с реактивным самоповреждающим поведением была иной. Они не полагались на самоповреждение как на стратегию уменьшения степени проявления симптомов — в сущности, симптомов, обнаруженных в группе лиц с пограничным расстройством личности, у них не наблюдалось.

Группы были четко дифференцированы по феноменологии самоповреждений, психиатрической истории болезни и наличию либо отсутствию уголовного прошлого. Было установлено, что у женщин с диагнозом «пограничное расстройство личности» была значительно более обширная психиатрическая история болезни и уголовная предыстория, нежели у представительниц другой группы женщин, которые, по-видимому, использовали самоповреждение в качестве конкретных и дискретных реакций на определенные факторы окружающей среды. Важным фактором для дифференциации этих двух групп женщин, наносящих себе повреждения, была признана та роль, которую сыграло в их жизни пребывание в нарушенной среде развития в ранние годы.

Самоповреждение и дефицит контроля над импульсами

Процитированные выше исследования отличаются от предыдущих исследований тем, что они подчеркивают положительную функцию самоповреждения у женщин с сильно нарушенной личностной организацией. Койд и его коллеги указывают на то, что значимую роль играют именно лежащие в основе самоповреждающего поведения нарушения настроения (Coid et al., 1992), а не отсутствие контроля над импульсами либо первичное нарушение поведения, как это подчеркивают Паттисон и Кахан (Pattison, Kahan, 1983). Также авторы делают акцент на необходимости терапевтического вмешательства, а не «терапевтического нигилизма», часто ассоциирующегося с диагнозом расстройства личности.

Лейси и Эванс, идентифицировав группу пациентов с множественными нарушениями контроля над импульсами, плохими прогнозами лечения и частыми обращениями в психиатрическую службу, предположили, что все эти особенности свидетельствует о «мульти-импульсивном расстройстве личности» (Lacey, Evans, 1986). Типы импульсивного расстройства, которые могут сосуществовать с самоповреждающим поведением, включают компульсивное расстройство сексуального поведения, клептоманию, расстройства питания и трудности с контролем гнева. Койд с соавторами также указывают на то, что различные формы деструктивного поведения могут заменить нанесение себе повреждений (Coid et al., 1992). В их исследовании в группе женщин с расстройствами личности были распространены также другие «импульсивные расстройства»; при этом для женщин из группы без расстройств личности данные импульсивные расстройства не были характерны, однако они страдали от самоповреждающего поведения как формы реагирования на внешние события. Авторы не рассматривают дефицит в контроле над импульсами как достаточную причину для самоповреждения при отсутствии фоновой депрессии или тревоги, понимая данные «аффективные расстройства» как неотъемлемую часть синдрома самоповреждения:

Не соглашаясь с Лейси и Эванс, мы подчеркиваем первичную проблему, заключающуюся в дефиците контроля над импульсами, что тесно связано с трудностями в борьбе с депрессивными эмоциями и беспокойством, а не с серьезностью самих этих симптомов. Мы утверждаем, что этот дефицит контроля нал импульсами сочетается с тяжелым основным аффективным расстройством… Разрушительная комбинация этих двух фактов привела их к тюремному заключению и негативному прогнозу.

(Coid et ah, 1992, р. 11)

Стоит отметить, что тюремное заключение может привести к высокой вероятности самоповреждения и отражать институциональную динамику, в которой самоповреждение принимается как «валюта» коммуникации внутри организации. Высокие показатели самоповреждения среди женщин, находящихся в тюрьмах, специальных больницах и психиатрических отделениях, указывают на возможность того, что тюремное заключение само по себе может предрасполагать женщин к самоповреждению.

Исследование, проведенное Койдом с коллегами, важно для прояснения сложной многогранной природы феномена самоповреждения, а также для выявления той конкретной функции, которую самоповреждение выполняет в жизни личности с точки зрения индивидуального сочетания психологических проблем и социального контекста ее жизни. В данном исследовании подчеркивается значение психологического дистресса, лежащего в основе этой проблемы у женщин, а также обозначена существенная роль самоповреждения как эффективной стратегии облегчения симптомов.

Изучение самоповреждающего поведения лиц, содержащихся под стражей, с проведением сравнительного анализа групп женщин с точки зрения используемых ими моделей нанесения травм и факторов, влиявших на их психологическое состояние в прошлом и определяющих их психологическое состояние в настоящем, является полезной отправной точкой для дальнейших исследований. Такая работа позволяет выявить подтипы самповреждающего поведения, различия между ними, определить выполняемые ими функции.

Психиатрическая дискуссия сосредоточена на том, является ли самоповреждение преимущественно функцией «дефицита контроля над импульсами» или же способом достичь облегчения симптомов «аффективного расстройства». Существуют значимые связи между пограничным расстройством личности и самоповреждающим поведением. Предполагается, что женщины, принадлежащие к подгруппам лиц с диагностированным пограничным расстройством и причиняющие себе вред, поступают так в результате наличия у них ярко выраженных основных «симптомов», а не в силу реагирования на определенные внешние события или «триггеры».

Критика психиатрической модели

Существуют ключевые методологические ограничения обсуждаемых исследований; одно из них заключается в том, что данные исследования делают акцент на самоповреждении как выражении тяжелой психопатологии, что помещает его в самую крайнюю точку континуума «нормальных» проявлений дистресса и, следовательно, отдаляет его от обычного опыта женщин. Это медицинская модель, и в ней на первый план выведена индивидуальная психопатология, а не социальные факторы и последствия тюремного заключения. Койд с соавторами применяют традиционное разграничение между эндогенными и реактивными аффективными расстройствами по отношению к началу самоповреждающего поведения и считают институциональный контекст второстепенным по степени влияния на развитие тяжелой психопатологии личности (Coid etal., 1992). Данный подход отчасти сводит к минимуму глубокие последствия тюремного заключения и в значительной степени игнорирует коммуникативную функцию самоповреждения.

Кроме того, в исследовании Койда с соавторами вместо описания и разъяснения «общего течения» заболевания упор сделан на главенствующую роль психопатологии, которая может привести как к расстройству личности, так и к самоповреждению. Авторы разделяют эндогенное самоповреждение и самоповреждение реактивное, основываясь на тех трудностях, с которыми сталкиваются женщины при выявлении текущих «триггеров» для самоповреждения.

Но случается так, что «триггеры» существуют, однако подвергнувшиеся более сильному эмоциональному насилию и более травмированные женщины оказываются неспособными прояснить связи