Патрисия наказывала меня за мое бессилие, сообщая мне, что она была в опасности, надеясь, что я смогу ей помочь.

Результаты терапии

Патрисия так и не прекратила полностью своего самоповреждающего поведения на протяжении всего курса психотерапии, однако в тот период было отмечено несколько моментов ослабления самоповреждений — как входе ее участия в психотерапевтической работе, так и в течение года после окончания терапии. Патрисия развила способность сообщать персоналу, когда она была огорчена или обеспокоена и когда ей не хотелось подробно рассказывать о своих воспоминаниях и переживаниях. Она стала больше заботиться о своем внешнем виде, регулярно мыть волосы и немного набрала вес, хотя все еще периодически «забывала» поесть. Она стала явно более успешной в своем взаимодействии с персоналом и другими пациентами, устанавливала прямой зрительный контакт с другими людьми, ее речь звучала более отчетливо и взросло и стала меньше похожа на речь женщины, полагающей, что она является юной девушкой. В конечном итоге она была выписана из отделения закрытого типа и определена на проживание в общежитии. Сотрудники общежития сообщали, что в периоды кризиса она все еще наносила себе повреждения, однако частота этих случаев была намного меньшей, нежели когда она впервые поступила в отделение закрытого типа.

Несмотря на то, что мы продолжали видеться с Патрисией во время ее подготовки к отъезду (в течение еще полугола), покинув отделение она приняла решение встречаться со мной лишь изредка, чувствуя, что возвращение к регулярным амбулаторным консультациям стигматизировало бы ее и привязало к психиатрической помощи. Она, похоже, не знала о бессознательном значении того, как она подбирала слова, и я задавалась вопросом, представляли ли собой удавки, которыми она душила себя, формой связи с персоналом отделения и с чувством заботы о ней. Казалось важным, что она выбирала для них самую обычную ткань, особенно оторванную от простыни; с ее помощью она могла причинить себе вред, как бы предупреждая персонал о чувстве опасности. с которым она сталкивалась в спальне, и о том, как предписания, которые ей назначались, могли ей навредить. Согласно результатам посттерапевтического наблюдения, Патрисия продолжала прогрессировать, хотя и не до конца отказалась от самоповреждений в периоды острого стресса.

Полный отказ от актов самоудушения означал бы для Патрисии, что она готова пожертвовать одной из своих самых мощных форм выражения переживаний. Несмотря на то, что она была способна уменьшить зависимость от самоповреждения, у нее не получалось отказаться от него окончательно. Традиционные психоаналитические методы рассматривают такое отыгрывание как противопоказание к лечению. В контексте установки на сдерживание, существовавшей в региональном отделении закрытого типа я могла не следовать этой точке зрения и работать с Патрисией таким образом, чтобы понять смысл и функции ее поведения, дабы сформировать другие способы выражения и преодоления гнева и отчаяния. Интенсивность чувств подавленности и тревоги, приводивших к актам самоповреждения, в ходе терапии значительно уменьшилась, поскольку Патрисия смогла проработать свой опыт пережитого ею в детстве сексуального насилия. С позиций психодинамической модели я поняла бессознательные коммуникации Патрисии, их влияние на меня и других членов междисциплинарной команды. Ее самоповреждающее поведение было сильно связано с ее инцестуозным опытом и выражало чувства вины, гнева, беспомощности и деперсонализации.

Обсуждение

Чувство реальности: атака на деперсонализацию

Миллер и Башкин описывают эту функцию самоповреждения в отчете о состоянии деперсонализации у пациента F: «F изуродовал себя, чтобы экстренно прекратить состояние острой деперсонализации, характеризующееся чувствами нереальности, мертвости и подавленности, будучи вне себя и не полностью контролируя свои действия» (Miller, Bashkin, 1974, р. 641). Важнейшая функция самоповреждения — это восстановление чувства «что я реален/реальна». Человек ощущает, будто больше не «включен» в происходящее во внешнем мире и потерял способность испытывать физические ощущения и эмоции. Он находит себя онемевшим и оторванным от других, описывая возвращение чувствительности как один из самых важных аспектов своего самоповреждающего поведения. Психический уход из реальности может быть преодолен через физическую вовлеченность, которую дает акт самоповреждения. В каком-то смысле данный акт является обнадеживающим и указывает на желание человека вернуться в реальность и восстановить свою способность чувствовать — не в последнюю очередь путем поиска символического способа сообщить о своем бедственном состоянии.

Было высказано предположение, что у людей, наносящих себе вред, ощущение боли во время акта самоповреждения значительна уменьшается или вообще сводится к нулю. Это подтверждается в полученных от женщин описаниях эпизодов самоповреждения. Чувственный опыт во время самоповреждения, пусть и болезненный, является попыткой подтвердить свое существование и восстановить способность ощущать. Для тех, кто был травмирован в детстве, деперсонализация, опыт ощущения нереальности, отсутствия в собственном теле, выполняют важную функцию ухода из потенциально невыносимых ситуаций. Стресс и несчастья нынешней жизни могут пробудить эту защиту, в результате чего возникает чувство собственной нереальности и невозможности взаимодействовать с другими. Данная защита может быть полезна в течение короткого периода времени, однако она может стать смертельно опасной и показаться неизбежной. Именно в этот момент самоповреждение может послужить эффективному возвращению человека к жизни.

В попытке предотвратить акты самоповреждения не следует упускать из виду их функцию и их действенность как средства коммуникации. Это поведение нельзя просто отвергнуть как патологический пример неспособности справиться с ситуацией, своим состоянием или как перверсию мазохиста. Патрисия часто рассказывала, что переживала чувства нереальности и растерянности, порой недоумевая, была ли она все еще маленькой девочкой или уже совсем взрослой женщиной. Она чувствовала себя не в своей тарелке, а ощущение расщепления между ее психическим и физическим состоянием было для нее неприятным и тревожащим. Самоповреждение возводило ей чувствовать связь между ее разумом и телом. В детстве она полагалась на эту способность мысленно отделиться оттого, что происходило с ее телом, и «уплыть» в другие места, отделить себя от вторжения, страдания и боли из-за сексуальных нападений отца. Будучи взрослой, она использовала способность мысленно отделять себе от своей среды, чтобы справляться со стрессовыми ситуациями, но затем обнаружила, что эта психологическая дистанция стала пугающей и сбивающей с толку, что усиливало ее чувство изоляции и отчужденности. Стратегия, которая имела