проекций, чтобы понять их природу и помочь женщине, подверженной самоповреждению, разобраться в себе и научить ее управлять своими разрушительными импульсами.

В своем превосходном анализе трудностей, с которыми сталкиваются медсестры в ходе работы с тяжело травмированными женщинами в отделениях закрытого типа, Анна Айегбуси пишет:

Женщины, получающие уход и лечение в отделении закрытого типа, имеют сложный набор потребностей, который трудно удовлетворить. Для медсестер задача их удовлетворения особенно сложна в силу специфики самой работы и того, что основным терапевтическим инструментом являются отношения между медсестрой и пациенткой. У пациенток пробуждается тревога, основанная на опыте ранней травмы, которая имела место в отношениях с родителями либо опекунами. Единственное средство, которым обладают пациентки, чтобы сообщить об испытываемом дистрессе, — это заставить эмоционально страдать медсестер, осуществляющих за ними уход. Если медсестры смогут научиться контейнировать проекции пациенток, важная терапевтическая работа будет сделана.

(Aiyegbusi, 2004, р. 119)

Краткий обзор терапевтических моделей

Психологическая модель самоповреждения должна определять смысл формирования самоповреждающего поведения, его функции и то, за счет чего оно поддерживается для конкретной женщины и в конкретном контексте. Я представила расширенное исследование отдельного клинического случая, чтобы показать всю сложность и мультидетерминированность таких случаев, а также косвенно указать на возможность сосуществования разных видов насилия. В подростковом возрасте Патрисия страдала от анорексии, снижение веса стало началом самоповреждения. Затем она нанесла колотую рану своему парню, а позднее, находясь в отделении закрытого типа, стала зависима от самоудушения. Шрамы, которые оставались у нее от порезов, должно быть, служили ей напоминаниями о том, что было необходимо зафиксировать и вписать в историю своей жизни. Вторичные выгоды, достигавшиеся путем самоповреждения, а также отсутствие альтернативных путей самовыражения могут быть важными факторами в поддержании самоповреждающего поведения. Самоповреждение определяется рядом факторов и может возникать как реакция на навязчивые и пугающие мысли и воспоминания или даже как реакция на императивные галлюцинации при психотических заболеваниях. Самоповреждающее поведение Патрисии представляется символическим требованием сдержать ее агрессивные импульсы через внешние заботу и контроль, которое было обусловлено отсутствием у нее веры в свою способность к внутреннему сдерживанию.

Когнитивно-поведенческая терапия и диалектическая поведенческая терапия

Предложенная психологическая модель подчеркивает значимую роль навязчивых мыслей в возникновении самоповреждения и применяет когнитивно-поведенческие методы для лечения самоповреждающего поведения и диссоциативных симптомов. В данной модели упор сделан на когнитивные процессы, ведущие к самоповреждению, в ней также отстаивается факт принятия самой женщиной мыслей, ведущих к такому поведению, что помогает ей найти альтернативные методы преодоления стрессовых навязчивых мыслей. Кеннерли излагает этот подход, описывая лечение самоповреждения и диссоциации посредством когнитивно-поведенческой терапии (Kennerley, 1996). Линехан разработала новый подход в рамках когнитивно-поведенческой терапии, предназначенный для использования в работе с женщинами, наносящими себе повреждения, — диалектическую поведенческую терапию (DBT) (Linehan, 1993). Данный подход доказал свою эффективность при лечении лиц с пограничными расстройствами личности.

Подход Линехан бросает вызов терапевтическому нигилизму, окружающему диагноз пограничной личности, который так часто сопровождает самоповреждающее поведение. Этот нигилизм еще больше оспаривается в докладе Департамента здравоохранения: «Расстройство личности — диагноз, который более не ставится путем исключения» (2004). Линехан утверждает, что пограничное расстройство личности (BPD) — это диагноз, не исключающий возможности внесения изменений в поведение человека, что бросает вызов критике понимания пограничной личности как патологии женщин, которые пережили травму и которые выражают ее последствия в своем поведении. Сильная связь между пережитым в детстве сексуальным насилием и диагнозом BPD побудила критиков предположить, что нужен другой диагноз, в котором подчеркивалась бы связь травматического опыта и особенностей развития поведенческой сферы, таких как самоповреждающее поведение и серьезные на рушения в межличностных отношениях в сочетании с трудностями с сохранением устойчивого чувства идентичности. Таким диагнозом мог бы стать «посттравматический синдром». Линехан отмечает важное совпадение между самоповреждением и диагнозом BPD: «…большинство людей, проявляющих нефатальное самоповреждающее поведение и соответствующих критериям BPD, являются женщинами» (Linehan. 1993, р. 4).

Разработанная Линехан программа когнитивно-поведенческой терапии для лиц с диагнозом пограничной личности (DBT) в основном направлена на женщин, проявляющих самоповреждающее поведение. Она использует широкий спектр когнитивных и поведенческих стратегий, направленных на решение проблем BPD, включая самоповреждающее поведение. Основные процедуры лечения: метод решения проблем, метод воздействия, когнитивная модификация, обучение навыкам и метод управления непредвиденными обстоятельствами. Этот подход имеет преимущество перед другими терапевтическими процедурами, поскольку работа может быть оценена эмпирически: было установлено, что за один год наметились значительные успехи, многие из женщин продолжали наблюдаться. Однако сама Линехан осторожно оценивает значимость этих выводов, основанных на выборке лишь из 72 женщин:

Наши данные не подтверждают вывода о том, что для этих пациентов достаточно одного года лечения. Во-первых, наши испытуемые все еще лидировали в клиническом диапазоне почти по всем показателям. Во-вторых, одно исследование — очень слабая основа для принятия решения об эффективности лечения… Требуется гораздо больше исследований. В-третьих, имеется мало данных (или их нет вообще), указывающих на то, что другие методы лечения неэффективны… Никакие другие методы лечения никогда не оценивались в контролируемых клинических испытаниях.

(Linehan, 1993, р. 24)

Методы DBT были изложены в учебных пособиях, и Линехан и ее коллеги предлагали семинары для врачей, заинтересованных в том, чтобы терапевтически работать с лицами с BPD. Хотя терапевтический оптимизм подхода и его открытость для эмпирического тестирования и опенки являются ценным и качествами, остается открытым вопрос о том, что в рамках данного подхода самоповреждение рассматривается в составе психопатологии BPD, в психиатрической парадигме, в то время как его травматические корни игнорируются. Рассматривать самоповреждение таким образом — значит упустить из виду сложную природу и символическое значение этой формы самовыражения.