ситуаций, которые, усиливаясь и развиваясь по спирали, выходят из-под контроля.(Cremin et al., 1995, р. 23)

Отношения, обусловленные феноменом переноса и вызванные бессознательными потребностями таких пациентов, рассматривались не как препятствия для их лечения, а использовались для достижения понимания устройства их внутреннего мира. Даже разногласия в группе медсестер, возникающие при постановке задачи по уходу за пациентами, имеющими такие примитивные защиты, могут способствовать пониманию того, как функционирует психика этих пациентов. В исследовании Кремин с соавторами сестринскому составу предоставили возможность пройти интенсивный тренинг и обучение по теме понимания генезиса и функции самоповреждения, основанные на психоаналитической модели, а также помогли сформировать всестороннее представление о тех разнообразных ролях, которые предполагались для них в отношениях, основанных на феномене переноса. Это ценный пример вдумчивого и осознанного подхода к лечению.

Феминистский подход: понимание причин самоповреждения

Преднамеренное самоповреждение часто требует немедленного вмешательства медперсонала, однако команда сотрудников должна принимать во внимание, что слишком быстрая реакции на практике может подкрепить такое самоповреждающее поведение. Эти опасения могут быть смягчены за счет формирования глубокого понимания мотивов и функций самоповреждения для конкретного человека. Либлинг Чипчейз и другими соавторами провели важные феминистские исследования в закрытых больницах, где изучали причины, которые называют женщины, когда причиняют себе вред, а также восприятие персоналом фактов самоповреждения и его функций (Liebling, Chipchase, 1992; Liebling etal., 1994).

Авторы заявляют, что, хотя проблемы самоповреждающего поведения у женщин хорошо задокументированы, «понимание этого поведения минимально, а эффективные программы по лечению и управлению процессом отсутствуют» (Liebling, Chipchase, 1992, p. 19). Такое поведение часто неверно трактуется как «направленное на привлечение внимания» и «манипулятивное», из чего создастся впечатление, что серьезного психотерапевтического лечения оно не требует.

Самоповреждающее поведение среди пациенток часто встречается в любых специальных больницах (Burrow, 1992). Либлинг и Чипчейз предоставили бесценные данные о распространенности, оценке и лечении самоповреждающего поведения у женщин в специальной больнице Эшворт. Селларз и Либлинг сравнивали мужчин и женщин в больнице Бродмур — тех, которые были задержаны в соответствии со статьей 3 Закона «О психическом здоровье» (Sellars, Liebling 1988). Это исследование показало, что 88% женщин (по сравнению с 15% мужчин) проявляли какую-то форму самоповреждающего поведения во время своего пребывания в Бродмур. Это вызвало вопросы о том, отражает ли разница в процентном соотношении случаев самоповреждения у мужчин и женщин разницу в уровнях депрессии или клинических расстройств, или же существу ют другие факторы, такие как гендерные различия в выражении дистресса.

Куксон изучала женщин-заключенных и отметила ряд явлений, которые могли быть возможными факторами риска для самоповреждения (Cookson, 1977). Она утверждала, что для некоторых «внутренне наказывающих себя» женщин нанесение себе увечий порождает карательную реакцию со стороны социума, которая, в свою очередь, способствует дальнейшим актам самоповреждения. Данная реакция социума рассматривалась как положительная. Самоповреждение отвлекало женщину от глубокого психологического дистресса и вызывало реакцию со стороны ее окружения. Это позволяло женщинам обрести чувство контроля, которое уменьшало ощущения беспомощности и деперсонализации. Предварительное исследование, проведенное Либлинг и Чипчейз, показала, что восприятие персоналом мотивов и функций самоповреждения в значительной степени коррелирует с тем, что озвучивается самими пациентками, склонными к нанесению себе вреда (Liebting, Chipchase, 1992). Проведенное данными авторами исследование личных историй большого числа женщин с самоповреждающим поведением, находящихся в специальных больницах, выявило высокий уровень насилия, как сексуального, так и физического, которому эти женщины подвергались в прошлом, что указывало на связь между насилием в адрес (особенно сексуальным) и самоповреждением. Авторы описывают различные утраты, которые понесли эти пациентки с момента их поступления в специальные больницы, включая изоляцию их самих от социально поддерживающего окружения, семей, разных мест и зачастую лишение таких женщин попечения над детьми из-за опасений возможных рисков, которым они могли бы этих детей подвергнуть.

В контексте огромных жизненных утрат и чувства беспомощности, переживаемого пациентками, самоповреждение может быть единственным средством, с помощью которого они могут восстановить некоторый контроль над своими жизнями и заявить права на управления ими. Авторы исследования подчеркивают важность работы с пациентками, в результате которой женщины получают представление о причинах самоповреждающего поведения и поддержку в моменты переживания эмоциональных и физических травм. Из вариантов лечения пациентов, причиняющих себе вред, предпочтение отдается модели поддерживающей психотерапевтической группы с акцентом на том, чтобы научить женщин рассуждать, почему они наносят себе травмы, и помочь им разработать альтернативные способы справляться со спонтанными чувствами.

Либлинг и Чипчейз говорят о важности поддерживающих мер и стимулирующих рефлексию условий для персонала, который взаимодействует с женщинами, подверженными самоповреждению (Liebling, Chipchase. 1996). Введение этих мер и условий в практику предоставляет сотрудникам возможность обсудить свои чувства и помочь помять мотивацию самоповреждающего поведения. Терапевтический подход в работе с самоповреждением должен быть исправлен на решение основных проблем, приводящих к причинению человеком себе вреда, а не просто сосредотачиваться на самоповреждении как таковом. Тщательная оценка проблемы является здесь необходимым условием, равно как и важность того, чтобы персонал не переходил на позицию осуждения и принимал любые поведенческие формы выражения самоповреждения. Сосредоточение внимания на дистрессе, лежащем в основе самоповреждения, позволяет персоналу принимать во внимание моральные суждении. Самоповреждение следует рассматривать как содержательное сообщение о психологическом дистрессе, и поэтому оно выполняет ценную функцию. Такую точку зрения не всегда легко принять, особенно сотрудникам, которые лечат последствия самоповреждающего поведения, его, так сказать, «результаты», но это может быть первым шагом на пути к тому, чтобы помочь женщине справиться со своими глубинными чувствами несчастья и горя иными способами. Это отражает концепцию Айегбуси о содержании проекций пациентов (Aiyegbusi, 2004).

Либлинг с соавторами подчеркивают, что лечение самоповреждения должно основываться на понимании, почему женщины наносят себе вред и какие факторы поддерживают это поведение (Liebhng et al., 1997а, b). Они составили полуструктурированный опросник, который может быть использован в качестве руководства при составлении плана ухода за пациентом и при определении целей лечения. Опросник включает следующие вопросы:

1. Когда вы начали причинять себе вред? Что происходило в вашей жизни в этот момент?