Психиатрическая модель

Психиатрическая модель подчеркивает роль расстройства личности, формирующегося в ответ на определенные трудности развития и нарушенную раннюю среду. Предлагаются конкурирующие гипотезы о самоповреждении как стратегии сокращения степени проявления симптомов, а также как проявления слабого контроля над импульсами. Также было высказано предположение, что существуют различные группы населения, у которых самоповреждение служит различным функциям. В группе лиц с диагнозом BPD самоповреждение происходит прежде всего в ответ на внутренние проблемы, т. е. в ответ на симптомы тревоги или депрессии, тогда как в другой группе, с меньшей степенью нарушений личности, самоповреждение возникает в ответ на внешние стимулы. Основная критика этой модели заключается в том, что она подчеркивает индивидуальную психопатологию в ущерб признанию глубокого смысла и коммуникативной функции самоповреждения и его культурного контекста.

Психодинамическая психотерапия и лечение, основанное на ментализации

Бейтман и Фонаги (Bateman, Fonagy 2004) в последнее время разработали метод терапии женщин с диагнозом расстройства личности и эпизодами самоповреждения в прошлом, объединяющий подход сточки зрения теории привязанности и психодинамические принципы. Уже есть некоторые свидетельства, что данный метод эффективен в снижении импульсивности, т. е. позволяет сдерживать импульсы в проявлении насилия по отношению к себе и другим. Наиболее важно, что эта теория уже используется в работе и в центре Анны Фрейд в Лондоне проводятся постоянные учебные семинары, позволяющие командам сотрудников получить информированное понимание развития таких трудностей с точки зрения ранних нарушений привязанности и узнать, каким образом подходить к лечению этих женщин, уделяя особое внимание роли травмы. Цель состоит в том, чтобы сами женщины развивали способность ментализировать свои эмоциональные состояния, а не просто проявлять их. Эта работа также подвергается постоянной оценке и представляет собой обнадеживающий пример доказательной практики, которая включает в себя психодинамические взгляды. В течение следующих нескольких лет все большее число женщин, у которых в прошлом наблюдалось самоповреждающее поведение, будут находиться в отделениях, где сотрудники осведомлены о способах формирования привязанности в ходе осуществления ухода за пациентами, после чего станет возможной дальнейшая оценка эффективности лечения, основанного на ментализации. Это позитивный шаг в борьбе против терапевтического нигилизма, окружающего понятие расстройства личности.

Взгляд с психодинамических позиций позволяет рассмотреть аспекты секретности, вины, ритуала и принятия женщиной риска, которые являются мощными факторами, обуславливающими преднамеренное самоповреждение, а также другие перверсии. Самоповреждение — это защита от близости, привязывающая женщину к ее собственному телу и отчуждающая ее от других людей. Эти аспекты ритуала, возбуждения и секретности, а также недолговечное, но мощное чувство благополучия, возникающее сразу после эпизода самоповреждения, служат важными и опьяняющими составляющими, которые закрепляют порочный цикл. Данная модель подчеркивает роль раннего опыта в последующем развитии расстройства, а также символическое значение самоповреждения; в данной модели основной считается его роль как телесного воплощения травмы. В психодинамической психотерапии конфликты, связанные с ранним опытом, могут быть сформулированы, поняты и решены.

Психодинамическая терапия самоповреждения в условиях отделения психиатрической лечебницы

Вмешательства, направленные на увеличение терапевтического взаимодействия с пациентами и способствующие уменьшению их самоповреждающего поведения, описаны Кремин с соавторами (Cremin el aL., 1995). Они использовали психодинамический подход в лечения самоповреждения в отделении, специализирующемся на терапии людей с расстройствами личности. Это отделение предназначалось для людей в возрасте от 17 до 30 лет с устоявшимися моделями импульсивного и саморазрушительного поведения. Авторы заметили, что проявления самоповреждения усиливались после поступления пациента, в том числе из-за попыток медсестер усилить наблюдение и ограничить свободу пациента, что приводило к ощущениям, что персонал «стучится в запертую дверь, натыкаясь лишь на враждебность. Как если бы единственная цель пациентов заключалась в том, чтобы поразить персонал опасными выпадами, приближающими заключительный акт выражения свободы воли — реализацию самоубийства» (Cremin et al., 1995, р. 237).

Вместо того чтобы продолжать работать, используя описанный выше подход к лечению, которым не были удовлетворены пациентки и который фрустрировал персонал, в отделении приняли решение ввести новую программу. В качестве теоретической основы для лечебного вмешательства был выбран психоаналитический взгляд на самоповреждение как на компульсивное побуждение. Вмешательство включало предварительную оценку пациентки перед поступлением в отделение, в ходе которой приемная комиссия под началом психотерапевта формулировала психодинамическую модель самоповреждающего поведения. Эта модель использовалась для прогнозирования вероятного воздействия актов самоповреждения на состояние персонала, сестринского состава и членов междисциплинарной команды, а также прогнозирования их вероятных реакций. Такой подход выявил различные функции, которые самоповреждение выполняет в жизни пациентки, и позволил получить предварительное представление о ролях, соблазнительных для сестринского состава, исполнение которых удовлетворяло бы бессознательные потребности пациентки и повторяло бы аспекты ее личной истории. Выявление роли самоповреждающего поведения в жизни пациентки до ее поступления в отделение позволяет пресечь попытки воспроизвести или повторить аспекты такого поведения, а также предоставляет пациентке альтернативные решения ее проблем.

Такое лечебное вмешательство было основано на распознавании психологической структуры людей с BPD и влияния, оказываемого ими на сотрудников организации, в которой они размещены. В литературе описаны защитные механизмы, используемые для спасения от психической боли, включая расщепление Эго (Freud, 1940) и проективную идентификацию (Bion, 1959; Klein, 1946), а также рассмотрено ожидаемое влияние данных защит на систему сестринской помощи. Авторы описывают, как люди с такими защитами устанавливают властные и разрушительные отношения с другими лицами:

Способ, которым человек может защищать себя от чувства гнева, беспомощности и ощущения, что его предали, может привести к садомазохистским отношениям со значимыми другими, включая медсестер. Такие отношения, как правило, вызывают зависимость, поскольку человек, использующий подобный способ защиты, становится очень возбужденным и торжествующим (но также бессознательно боится последствий своих действий) и поэтому не может отказаться от них. Так, например, безжалостные, усиливающиеся агрессивные атаки в ответ на попытки медсестер помочь естественным образом вводят последних в состояние отчаяния и ненависти в адрес пациентов (Winnicott, 1949). Таким образом, использование защит, первоначально предназначенных для того, чтобы уберечь пациента от психической боли, может привести к возникновению опасных